Norma Legal Oficial del día 13 de abril del año 2016 (13/04/2016)
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TEXTO DE LA PÁGINA 19
El Peruano / Miércoles 13 de abril de 2016
NORMAS LEGALES
583025
Anexo N° 2 DECLARACIÓN JURADA PARA TRÁMITE DE DESAFILIACIÓN AL
FORMULARIO
002
PROGRAMA DE PENSIÓN POR DISCAPACIDAD SEVERA
Fecha de recepción: _______________
Aprobado por: Resolución Ministerial Nº ...-2016-MIMP Mediante el presente documento, Yo, ______________________________________________________________________________ _________, identificada (o) con Documento Nacional de Identidad N°
_________________________________, de nacionalidad peruana/o, nacida (o) el día ________ del mes de _________________________________________, del año _______________, y con domicilio actual en
______________________________________________________________________________ ______________________________________________
(Departamento) (Provincia)
______________________________________________________________________________
(Distrito) ____________________________________________
______________________________________________________________________________ ______________________________________________
(Tipo de Vía: Av./Jr./Calle) (Nombre de la Vía) (N° de Puerta) (Interior) ______________________________________________________________________________ (Urbanización/Asociación/AAHH) (Manzana y lote) ______________________________________________
(Centro Poblado)
(Caserío/Anexo)
(Referencia) ______________________________________________________________________________
______________________________________________ Solicito, desafiliarme del Programa de Pensión por Discapacidad Severa.
En la localidad de _______________________________________, a los ________ días del mes de _______________________ del año 201__