Norma Legal Oficial del día 13 de abril del año 2016 (13/04/2016)
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TEXTO DE LA PÁGINA 17
El Peruano / Miércoles 13 de abril de 2016
NORMAS LEGALES
583023
Anexo N° 1 DECLARACIÓN JURADA PARA TRÁMITE DE AFILIACIÓN AL
FORMULARIO
001
PROGRAMA DE PENSIÓN POR DISCAPACIDAD SEVERA
Fecha de recepción: _______________
Aprobado por: Resolución Ministerial Nº ...-2016-MIMP
Mediante el presente documento, Yo, ______________________________________________________________________________ _________, identificada (o) con Documento Nacional de Identidad N°
_________________________________, de nacionalidad peruana/o, nacida (o) el día ________ del mes de _________________________________________, del año _______________, y con domicilio actual en
______________________________________________________________________________ ______________________________________________
(Departamento) (Provincia)
______________________________________________________________________________
(Distrito) ____________________________________________
(Centro Poblado) (Caserío/Anexo) ______________________________________________________________________________ (Tipo de Vía: Av./Jr./Calle) (Nombre de la Vía) (N° de Puerta) ______________________________________________ (Interior)
(Urbanización/Asociación/AAHH) (Manzana y lote) ______________________________________________________________________________
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(Referencia) ______________________________________________________________________________
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Declaro bajo juramento lo siguiente: 1° Cumplo con todos los requisitos previstos en el Art. 8 del Decreto Supremo N° 004-2015-MIMP y modificatoria para acceder a la subvención económica bimestral del Programa de Pensión por Discapacidad Severa, los cuales detallo a continuación: a. b. Cuento con el certificado de discapacidad severa emitido en conformidad con la Norma Técnica de Salud para la evaluación, calificación y certificación de la persona con discapacidad. No percibo ingreso, pensión o subvención alguna que provenga del ámbito público o privado incluyendo ESSALUD.
2° Soy responsable de la veracidad y exactitud de los datos consignados en la Declaración Jurada que presento a efectos de acceder a los beneficios del Programa de Pensión por Discapacidad Severa; y de comprobarse falsedad en lo declarado me someto a las sanciones establecidas en el Art. 32.3 de la Ley del Procedimiento Administrativo General, Ley N° 274444 y a las acciones penales por los Delitos contra la Fe Pública previstos en el Código Penal.