Norma Legal Oficial del día 29 de julio del año 2006 (29/07/2006)


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TEXTO DE LA PÁGINA 90

R

EP

UB

LICA DEL P E

RU

325506

NORMAS LEGALES
ANEXO 5

El Peruano sabado 29 de MORDAZA de 2006

LISTADO DE PRODUCTOS EN INVESTIGACION Y OTROS SUMINISTROS A UTILIZAR EN EL ENSAYO CLINICO SOLICITANTE (Patrocinador o CRO): Persona de Contacto: Nombre, direccion, telefono, fax, correo electronico. TITULO DEL ENSAYO CLINICO: Nº PROTOCOLO: FASE DEL ENSAYO CLINICO: DURACION DEL ENSAYO CLINICO: CENTROS DE INVESTIGACION:

PRODUCTO EN INVESTIGACION Si en otros paises el producto en investigacion cuenta con autorizacion para su uso en Investigacion en seres humanos o Investigation New Drug o denominacion similar indicar: Nº de Autorizacion: Fecha: Pais(es): Indicaciones autorizadas a investigar: Indicar todos los productos en investigacion que se usaran en el ensayo clinico Nº Nombre Nombre del MORDAZA activo Forma Farmaceutica Fabricante MORDAZA de origen Cantidad Nº de Lote

1 2 3 4 Si Alguno de los productos en investigacion cuenta con registro sanitario en el MORDAZA indicar: Nombre comercial: Nombre del representante legal: Nº de Registro Sanitario: Si alguno de los productos en investigacion cuenta con autorizacion de comercializacion en otro MORDAZA indicar: Pais: Nombre comercial: Nombre del Titular de la Autorizacion de Comercializacion: Nº de registro o autorizacion: Marque todas las categorias a las que pertenecen los productos en investigacion que se utilizaran en el ensayo: o Producto en investigacion de origen quimico o Producto en investigacion de origen biologico o Hemoderivado o Vacuna o Terapia genica o Terapia celular o Organismo modificado geneticamente o Radiofarmaco o Alergeno o Recursos terapeuticos naturales o Producto homeopatico o Estupefaciente, psicotropicos, precursores de uso medico. o Gas medicinal o Otro OTROS PRODUCTOS FARMACEUTICOS Y AFINES A UTILIZAR EN EL ENSAYO CLINICO COMO COMPLEMENTO Nº 1 2 3 Nombre MORDAZA Unidades Fabricante MORDAZA de origen Cantidad

OTROS SUMINISTROS A UTILIZAR EN EL ENSAYO CLINICO Nº 1 2 3 4 Nombre MORDAZA Unidades Fabricante MORDAZA de origen Cantidad