Norma Legal Oficial del día 29 de julio del año 2006 (29/07/2006)
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TEXTO DE LA PÁGINA 89
El Peruano sabado 29 de MORDAZA de 2006
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EP
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LICA DEL P E
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NORMAS LEGALES
ANEXO 3 DECLARACION JURADA
325505
La Empresa / Institucion: ........................................................................................................................................................................ representada por: ........................................................................................................................................................................ y el Investigador Principal: ........................................................................................................................................................................ Declaramos bajo juramento que el Centro de Investigacion: .......................................................................................................................................................................................................................... esta acondicionado para el desarrollo del Ensayo Clinico titulado: .......................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................... y para lo cual cuenta con los siguientes ambientes: AMBIENTES Acceso a Area de Hospitalizacion Area de Consultorios Area de Enfermeria Sala de Espera Servicios Higienicos para el Equipo de Investigacion Servicios Higienicos para los Sujetos de Estudio Area de Administracion Area de Archivo Area de Almacenamiento del Producto en Investigacion Area de Dispensacion del Producto en Investigacion Area de Toma de Muestras Area de Almacenamiento y/o Procesamiento de Muestras Acceso a Area para Urgencias Medicas (equipada apropiadamente) SI NO OBSERVACIONES
Como MORDAZA de lo expresado en la presente declaracion firmamos a continuacion MORDAZA, ..... de ...................... del 200 ........ ......................................................... Firma del Investigador Principal ......................................................... Apellidos y Nombres ......................................................... Firma del Representante ......................................................... Apellidos y Nombres
ANEXO 4 PRESUPUESTO DEL ENSAYO CLINICO MORDAZA, ..... de ......................... del 200 ....... Dr. ................................................................................................................................. Director General de la Oficina General de Investigacion y Transferencia Tecnologica INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Presente.De mi mayor consideracion Por medio de la presente me dirijo a Usted con la finalidad de saludarlo cordialmente y al mismo tiempo para informarle que el Ensayo Clinico de la referencia sera financiado por: Este presupuesto asciende aproximadamente a S/. ................................................................. Nuevos Soles el cual se dispondra en los siguientes rubros: PRESUPUESTO Producto en investigacion y afines Equipos Insumos de Laboratorio Implementacion de infraestructura del Centro de Investigacion Material de Oficina Gastos por Sujeto en Estudio (Examenes auxiliares, Hospitalizacion, Movilidad, etc.) Investigador Principal Poliza de seguro Sin otro particular me suscribo de Usted Atentamente, ......................................................... Firma del Representante ......................................................... Apellidos y Nombres GASTOS