Norma Legal Oficial del día 16 de julio del año 2017 (16/07/2017)
Si desea descargar el documento entero como pdf click aquí.
TEXTO DE LA PÁGINA 68
68
NORMAS LEGALES
Domingo 16 de julio de 2017 /
El Peruano
II. DATOS DEL EL/LA EX - TRABAJADOR/A O TITULAR
Apellidos y Nombres Fecha de Ingreso al Estado Nº Documento de Identidad Estado Civil Pensionista Fecha de Cese (de ser el caso) Sí No / /
VII. DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN O ENTIDAD PÚBLICA
Nombre de la institución o entidad de cese Dirección: urbanización / PP.JJ. Calle / av. / jr. Distrito Nº Provincia Int. dpto. Departamento Teléfono de referencia
/
/
LE / DNI / CE:
Fecha de Cargo / Nivel / categoría remunerativa a la fecha de cese (de fallecimiento (de ser el caso) ser el caso) / / Correo electrónico
VIII. RESEÑA LABORAL (solo para no pensionistas) 1. Fecha de ingreso a la Administración Pública con indicación de la resolución respectiva, indicando la condición laboral de dicho ingreso. 2. Fecha de nombramiento en la Administración Pública con indicación de la resolución respectiva. 3. Constancias de haberes y descuentos. 4. Resolución de cese. 5. Resolución de nombramiento. 6. Resolución que acumula los años de formación profesional, en caso de haberse reconocido. 7. Resolución de incorporación, de haberse emitido. 8. Resolución de contrato, reemplazo, suplencia, o locación, de haberse emitido. 9. Resoluciones de incentivos. 10. Otros documentos que acrediten el tiempo de servicios prestados por la/el asegurada/o. 11. Establecer el tiempo de servicios (de ser el caso), en el cuadro siguiente:
CONDICIÓN LABORAL Obrera/o Contratada/o Nº Provincia Int. Dpto. Departamento Nombrada/o Otros (especificar) Formación Profesional Años de incentivos Total de Tiempo de Servicios AÑOS MESES DÍAS
Teléfono Dirección: Urbanización / PP.JJ Calle / Av. / Jr. Distrito
Nº Provincia
Int. Dpto. Departamento
III. DATOS DE LA/EL REPRESENTANTE O SOLICITANTE (No llenar si la solicitud la presenta la/el titular)
Apellidos y Nombres Fecha de Nacimiento / / Dirección: Urbanización / PP.JJ Calle / Av. / Jr. Distrito Fecha de Matrimonio Civil (en caso de viudez) / / Nº Documento de Identidad DNI / CE: Estado Civil Teléfono de Referencia
Fecha de Nacimiento (en caso de orfandad) / /
IV. DATOS DE OTRA/O BENEFICIARIA/O
APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO / / / / / / TIPO Y Nº DOCUMENTO DE IDENTIDAD
12. Resolución de pensión de cesantía definitiva (solo para pensión de sobrevivientes - viudez / orfandad / ascendencia, causante pensionista). En caso de no contar con dicho documento, se deberá sustentar la condición de pensionista de la/el causante. IX. DATOS DE LA/EL INSTITUCIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES TIPO Y Nº DOCUMENTO DE IDENTIDAD CARGO O FUNCIÓN
RESPONSABLE
DE
LA
V. RECORD LABORAL DE EL/LA EX -TRABAJADOR/A (solo para no pensionistas)
PERIODO LABORADO Desde hasta CARGO O FUNCIÓN RÉGIMEN LABORAL
DNI / CE
ENTIDAD
CONDICIÓN
Declaro que la información y documentación proporcionada es veraz y auténtica. En caso de resultar falsa la información y documentación que proporciono, me someto a las responsabilidades administrativas, civiles y/o penales, según lo dispuesto por los artículos 411º, 427º y 438º del Código Penal, en concordancia con el artículo IV 1.7 del Título Preliminar del Texto Único Ordenado - TUO de la Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley 27444. FECHA:
VI. FORMACION PROFESIONAL pensionistas)
CÓDIGO DE GRADO O TÍTULO
(solo
para
no
INSTITUCIÓN EDUCATIVA
AÑOS DE FORMACIÓN RECONOCIDA
_____________________________________ RESPONSABLE DEL ÁREA DE PENSIONES DE LA ENTIDAD DE ORIGEN