Norma Legal Oficial del día 18 de agosto del año 2016 (18/08/2016)
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TEXTO DE LA PÁGINA 26
597060
20.- ENFERMEDADES VASCULARES O DEL CORAZÓN
NORMAS LEGALES
Jueves 18 de agosto de 2016 /
El Peruano
Arritmia:....Soplo: .... Valvulopatía: .... Coronoriopatía (Infarto): ...... Fiebre reumática: .... Molestias o dolores en el pecho: ....Hinchazon de piernas: .... Várices o úlceras varicosas: .... Otros: ........................... Gastritis: .... Úlcera: ....Diarreas: ....Estreñimiento: ....Heces con sangre: .... Otros: ............................. Infecciones urinarias: .... Problemas de Próstata: .... Cólico Renal: .... Orina con sangre: .... Insuficiencia Renal: .... Otros: ..................... Artritis: .... Lupus: .... Artrosis: .... Enfermedades reumáticas: .... Fracturas óseas: .... Síndrome túnel carpiano: .... Lumbalgia: .... Luxación: .... Tendinitis: .... Amputación: .... Otros: ...................................... Anemia: .... Hemofilia: .... Alteraciones de la Coagulación: .... Manchas rojas en la piel: .... Leucemia: .... Hemorragias persistentes: .... Otros: .................................. Cuáles: ....................................... Hipotiroidismo: ..... Hipertiroidismo: .... Otros: ...................... Miopía: .... Hipermetropía: ....Astigmatismo: .... Cataratas: .... Presbicia: .... Cirugía por: .......................... ¿Usa audífono? SI: ..... NO: ..... Meningitis: .... Hepatitis A: .... Hepatitis B: ....Hepatitis C:.... Paludismo: .... Tuberculosis: .... VIH - SIDA: .... Enfermedades relacionadas al SIDA: .... Otros: .......................... Controla con dieta: .... Antidiabéticos orales: .... Insulina: .... Antihipertensivos: .... Otros: ......................... Colesterol alto: .... Triglicéridos alto: .... Acido úrico alto: .... Cáncer de mama: .... Cáncer de cuello uterino: .... Cáncer gástrico: .... Cáncer pulmonar: .... Otros: .............................. Motivo: Fecha:
21.- ENFERMEDADES DIGESTIVAS 22.- ENFERMEDADES RENALES, UROLÓGICAS
23.- ENFERMEDADES DE LOS HUESOS O ARTICULACIONES
24.- ENFERMEDADES DE LA SANGRE
25.- ENFERMEDADES DE LA PIEL 26.- ENFERMEDADES DE LA TIROIDES 27.- ENFERMEDADES DE LOS OJOS: ¿Usa usted lentes?
28.- ENFERMEDADES DE LOS OIDOS: ¿Oye usted bien? 29.- ENFERMEDADES INFECCIOSAS IMPORTANTES
30.- DIABETES / HIPERTENSIÓN ARTERIAL
31.- ALTERACIONES METABÓLICAS 32.- OTRAS: TUMORES, CÁNCER
33.- ¿Ha estado alguna vez hospitalizado para observación, diagnóstico, operación o tratamiento? 34.- ¿Está recibiendo tratamiento médico para alguna enfermedad o está tomando medicina de cualquier clase por más de 1 mes? 35.- ¿Está recibiendo tratamiento para Cáncer como radioterapias o quimioterapias? 36.- ¿ Le realizan diálisis peritoneal o hemodiálisis? Detalle cuántas veces a la semana recibe el mencionado tratamiento. 37.- ¿Tiene que ser hospitalizado próximamente?
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Medicamento y motivo:
Motivo: Fecha: Cuál:
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38.-¿Tiene conocimiento de padecer alguna enfermedad o lesión que no se haya mencionado directamente en este cuestionario? E) CONTESTE SÓLO SI ES MUJER 39.- ¿Ha sufrido o tiene conocimiento de padecer alguna enfermedad o tumor en el pecho, útero, ovarios, menstruación irregular, abortos, cesáreas o complicaciones en algún embarazo? 40.- ¿Fecha de última regla? 41.- ¿Cuántos partos ha tenido y cuándo fue el último? 42.- ¿Se ha practicado exámenes de papanicolau (PAP) en los últimos 3 años? SI NO
DETALLE
Cuándo:
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Número de partos: Fecha del último parto: Cuándo:
Si ha declarado diagnósticos preexistentes previstos en el Anexo 4 de EL CONTRATO, indique si tuvo cobertura a través de un plan de salud Si
No
Indique la IAFAS donde se evidenció el diagnóstico .......................................................................................................................................... Confirmo la exactitud y la veracidad de la presente declaración, que nada he ocultado, omitido o disimulado y me doy por enterado(a) que la presente declaración constituye el elemento indispensable para la apreciación del riesgo por parte de ESSALUD y que una declaración falsa o una reticencia de mi parte, implica la nulidad de EL CONTRATO. Además, autorizo al establecimiento de salud o médico tratante que me hubiese reconocido o asistido en mis dolencias, a revelar a ESSALUD los antecedentes patológicos que pudiera tener o haber adquirido conocimiento al brindarme sus servicios. Asimismo declaro tener conocimiento que ESSALUD podrá disponer la práctica de exámenes médicos. LUGAR: FECHA:
Firma de EL AFILIADO/Dependiente/Padre/Madre/Representante Legal Doc. de Identidad: .......................................