Norma Legal Oficial del día 18 de agosto del año 2016 (18/08/2016)
Si desea descargar el documento entero como pdf click aquí.
TEXTO DE LA PÁGINA 23
El Peruano / Jueves 18 de agosto de 2016
NORMAS LEGALES
597057
CLÁUSULA DÉCIMO QUINTA: SUSPENSIÓN DE LA COBERTURA 15.1 La falta de pago del aporte, hasta la fecha de vencimiento establecida en el cronograma de pagos, origina la suspensión automática de la cobertura otorgada en EL CONTRATO, a partir del día siguiente de la fecha de vencimiento del pago. 15.2 ESSALUD comunicará a EL AFILIADO, mediante comunicación escrita y/o en la dirección electrónica indicada, respecto al incumplimiento del pago del aporte y sus consecuencias, indicándosele acerca del plazo que dispone para efectuar el pago del aporte. 15.3 En ningún caso ESSALUD brindará cobertura por contingencias ocurridas, iniciadas, derivadas o a consecuencia de diagnósticos, realizados durante el período en que la cobertura se mantuvo suspendida, aún cuando la contingencia se prolongue al período en el que se rehabilite la cobertura. CLÁUSULA DÉCIMO SEXTA: REHABILITACIÓN DE LA COBERTURA 16.1 Una vez producida la suspensión de la cobertura para EL AFILIADO y/o sus dependientes y de no haber incurrido en la causal de resolución prevista en la cláusula décimo novena, procederá la rehabilitación de EL CONTRATO, previo pago de los aportes pendientes e intereses moratorios, en cuyo caso, la cobertura quedará rehabilitada, sin efecto retroactivo, a partir del primer día hábil siguiente a la fecha de realizado el pago de los aportes adeudados. CLÁUSULA DÉCIMO SÉPTIMA: CAUSALES DE TERMINACIÓN DE LA COBERTURA 17.1 La cobertura terminará para EL AFILIADO y/o sus dependientes, cuando se produzca alguna de las siguientes situaciones: a) Para el dependiente menor de edad, al cumplir la mayoría de edad. b) Con la resolución de EL CONTRATO. c) Al fallecimiento de EL AFILIADO o dependiente. d) Al finalizar la vigencia de EL CONTRATO, siempre que no sea renovado. e) Por renuncia escrita de EL AFILIADO o del cónyuge y/o concubino(a) a continuar bajo los alcances de EL CONTRATO. 17.2 La terminación de la cobertura para EL AFILIADO, origina la culminación automática y simultánea de la cobertura para sus Dependientes. En el caso del fallecimiento o renuncia de EL AFILIADO, la terminación de la cobertura para sus Dependientes, ocurrirá al finalizar el período mensual a que da derecho el pago del último aporte realizado. 17.3 En caso se produzca la terminación de la cobertura de EL CONTRATO, ESSALUD tiene derecho a percibir el pago del aporte del mes respectivo. CLÁUSULA DÉCIMO OCTAVA: MODIFICACIONES DE LAS CONDICIONES CONTRACTUALES DURANTE LA VIGENCIA DEL CONTRATO 18.1 ESSALUD podrá establecer modificaciones de las condiciones, cobertura y actualización en los aportes de EL CONTRATO durante su vigencia, para lo cual comunicará por escrito a EL AFILIADO la modificación que corresponda: a) Si EL AFILIADO está de acuerdo con la modificación deberá comunicar su decisión por escrito a ESSALUD dentro del plazo de treinta (30) días calendarios contados desde que recibió la comunicación. La modificación aceptada deberá constar en una Adenda a EL CONTRATO. b) Si EL AFILIADO no está de acuerdo con la modificación propuesta por ESSALUD o no responde a la comunicación cursada dentro del plazo previsto en el literal a) de la presente cláusula, EL CONTRATO se mantiene vigente en los términos originales, hasta su vencimiento, fecha en la cual EL CONTRATO culminará indefectiblemente.
CLÁUSULA DÉCIMO NOVENA: RESOLUCIÓN DE EL CONTRATO 19.1 EL CONTRATO se resolverá en las siguientes situaciones: 1. De forma automática o de pleno derecho, de conformidad con lo dispuesto por el artículo 1430º del Código Civil, cuando: a) EL AFILIADO incumple con el pago de dos (02) aportes mensuales consecutivos. b) En caso EL AFILIADO y/o sus Dependientes adquieran con posterioridad a la suscripción de EL CONTRATO, la condición de afiliados del Seguro Regular o del Seguro de Salud Agrario. En ambos casos se entenderá que ESSALUD ha resuelto EL CONTRATO, cuando EL AFILIADO se vea imposibilitado de pagar los aportes ante el ente recaudador de EL CONTRATO, debido al bloqueo en el sistema de recaudación 2. Sin expresión de causa: A solicitud de EL AFILIADO o representante legal, lo que se deberá comunicar por escrito a ESSALUD. En este caso no se afectará la atención hospitalaria en curso, hasta el término de la cobertura a que da derecho el último aporte mensual realizado. 19.2 Si EL CONTRATO es resuelto por cambio de condición de afiliados (regular o agrario) o a solicitud de EL AFILIADO y este optó por el pago de aportes trimestral, semestral o anual, ESSALUD devolverá los aportes correspondientes a los meses siguientes al mes de la resolución de la siguiente manera: · El primer mes subsiguiente se devuelve el 80% del monto pagado. · Los meses restantes se devuelve el 100% del monto pagado. CLÁUSULA VIGÉSIMA: RENOVACIÓN 20.1 EL CONTRATO podrá ser renovado anualmente de manera sucesiva y automática. Para tal efecto, EL AFILIADO deberá efectuar el pago del primer aporte correspondiente al contrato que se renueva, antes del vencimiento de la cobertura de EL CONTRATO anterior. 20.2 Si EL AFILIADO no realiza el pago del primer aporte correspondiente al contrato que se renueva, se entenderá que no desea renovar EL CONTRATO. 20.3 Por la renovación automática los términos y condiciones de EL CONTRATO serán los que estuvieron vigentes en el período anterior, salvo que ESSALUD considere incorporar modificaciones según lo previsto en la Cláusula Décimo Octava. 20.4 No procede la renovación cuando EL AFILIADO ha manifestado su desacuerdo o no ha dado respuesta sobre las modificaciones indicadas en la cláusula Décimo Octava. CLÁUSULA VIGÉSIMO PRIMERA: PROVOCADAS POR TERCEROS LESIONES
21.1 En caso de daños o lesiones ocasionados por terceros que puedan dar lugar a una acción penal o civil, EL AFILIADO se obliga a denunciar el hecho inmediatamente a la autoridad policial de la jurisdicción, comunicar por escrito a ESSALUD los hechos de su ejecución y facilitar los documentos e información necesarios para que ESSALUD ejerza las acciones legales frente al tercero que ocasionó la lesión o daño a EL AFILIADO o a sus Dependientes. El incumplimiento de esta obligación conllevará a que ESSALUD reclame a EL AFILIADO los gastos efectuados por la asistencia médica recibida. CLÁUSULA VIGÉSIMO SEGUNDA: NULIDAD DEL CONTRATO - FALSEDAD DE INFORMACIÓN 22.1 EL CONTRATO será nulo: