Norma Legal Oficial del día 18 de agosto del año 2016 (18/08/2016)
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TEXTO DE LA PÁGINA 22
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NORMAS LEGALES
Jueves 18 de agosto de 2016 /
El Peruano
(03) meses, contados a partir del inicio de la vigencia de EL CONTRATO. 10.2 En el caso de incorporación de nuevos dependientes, para tener derecho de cobertura, cada uno de ellos deberá cumplir con el período de carencia de tres (03) meses, contados desde el inicio de la vigencia de EL CONTRATO para ellos, con excepción de los casos de continuidad de la cobertura previstos en la cláusula decimo primera. 10.3 No se aplicará el período de carencia al hijo recién nacido de madre cuyo parto haya ocurrido durante la vigencia de EL CONTRATO. En este caso, tendrá derecho de cobertura desde el primer día de nacido, siempre que se presente la solicitud de afiliación como dependiente dentro de los 30 días calendarios posteriores al nacimiento. Los hijos adoptados podrán ser incorporados desde el primer día en que adquieran la condición jurídica como tales, siempre que se presente a ESSALUD la solicitud de afiliación a EL CONTRATO dentro de los treinta (30) días calendarios posteriores a ello. 10.4 El período de carencia podrá suspenderse por disposición de ESSALUD ante la Declaratoria de Estado de Emergencia ocurrido en todo el territorio nacional, o en parte de él. 10.5 No regirá el período de carencia cuando: · Se haya renovado EL CONTRATO. · Se haya rehabilitado la cobertura. En este caso EL AFILIADO debe contar con, al menos, tres (03) aportes consecutivos. · EL AFILIADO y sus Dependientes cuenten con al menos, tres (03) meses de cobertura en el anterior seguro de salud administrado por ESSALUD; según lo establecido en la Cláusula Décimo Primera. CLÁUSULA DÉCIMO PRIMERA: CONTINUIDAD DE LA COBERTURA 11.1 EL AFILIADO o sus Dependientes que se hayan trasladado de otro seguro administrado por ESSALUD tendrán continuidad en la cobertura de la siguiente manera: a) Período de carencia y períodos de espera: deberá suscribir EL CONTRATO o incorporar a sus Dependientes y realizar el pago del aporte respectivo, dentro del plazo de treinta (30) días calendarios posteriores a: · La fecha de cese del vínculo laboral o baja de inscripción como asegurado titular o derechohabiente, según corresponda al tipo de seguro del cual se traslade. · Haber cumplido la mayoría de edad. b) Por diagnósticos y/o enfermedades preexistentes previstas en el Anexo 4 de EL CONTRATO, se deberá cumplir con lo siguiente: · Al momento del diagnóstico de la enfermedad, EL AFILIADO debió encontrarse bajo la cobertura de un seguro administrado por ESSALUD y que hayan transcurrido noventa (90) días desde su afiliación al anterior seguro de salud. · La afiliación a EL CONTRATO se efectúe dentro de los sesenta (60) días calendario de haber quedado extinta la cobertura anterior. · El diagnóstico o enfermedad preexistente se haya generado durante la vigencia del seguro de salud anterior y que se encuentre comprendida dentro de la cobertura de EL CONTRATO, sujetándose a las limitaciones y/o exclusiones de EL CONTRATO. · Si la preexistencia no fue declarada oportunamente con conocimiento de EL AFILIADO o fue objeto de una declaración falsa o reticente, no será cubierta por EL CONTRATO. · ESSALUD limitará la cobertura de los diagnósticos y/o enfermedades preexistentes a los límites que tenía esa condición en el plan de salud donde se evidenció. 11.2 Si EL AFLIADO o sus Dependientes se encuentran en período de latencia, la continuidad de cobertura se aplica siempre que la suscripción de EL CONTRATO y
el pago del primer aporte se haya realizado antes de la culminación del período de latencia. 11.3 ESSALUD otorgará cobertura por los diagnósticos y/o enfermedades preexistentes previstas en el Anexo 4 de EL CONTRATO, siempre que se cumpla con lo siguiente: a) Al momento del diagnóstico de la enfermedad, EL AFILIADO debió encontrarse bajo la cobertura de un PEAS y de un Plan Complementario y que hayan transcurrido noventa (90) días desde su afiliación al anterior plan de salud. b) La afiliación a EL CONTRATO se efectúe dentro de los sesenta (60) días calendario de haber quedado extinta la cobertura anterior. c) El diagnóstico o enfermedad preexistente se haya generado durante la vigencia del seguro de salud anterior y que se encuentre comprendida dentro de la cobertura de EL CONTRATO, sujetándose a las limitaciones y/o exclusiones de EL CONTRATO. d) Si la preexistencia no fue declarada oportunamente con conocimiento de EL AFILIADO o fue objeto de una declaración falsa o reticente, no será cubierta por EL CONTRATO. e) ESSALUD limitará la cobertura de los diagnósticos y/o enfermedades preexistentes a los límites que tenía esa condición en el plan de salud donde se evidenció. EL AFILIADO deberá presentar a ESSALUD la documentación e información completa que sustente las condiciones descritas en el presente numeral. CLÁUSULA DÉCIMO SEGUNDA: PERÍODOS DE ESPERA 12.1 Para acceder a la cobertura de enfermedades sujetas a períodos de espera, EL AFILIADO y/o sus Dependientes inscritos deberán cumplir con los plazos previstos en la presente cláusula. Los períodos de espera se contarán desde la vigencia de EL CONTRATO. 12.2 Los períodos de espera se aplican para las condiciones de salud establecidas en el Anexo 3: Períodos de Espera. 12.3 En el caso de asegurados que se trasladen del Seguro Regular y Seguro de Salud Agrario, se aplica las condiciones de continuidad de cobertura previstas en la cláusula décimo primera. En este caso, serán considerados los meses consecutivos con derecho de cobertura anteriores a la vigencia de EL CONTRATO. Si no resultasen suficientes, se acumularán con los períodos de cobertura de EL CONTRATO. 12.4 Si EL AFILIADO incorpora a sus hijos recién nacidos como dependientes dentro de los primeros treinta (30) días de su nacimiento y EL AFILIADO cuente con los meses de cobertura suficientes, no serán de aplicación los períodos de espera. CLÁUSULA DÉCIMO TERCERA: PREEXISTENCIA 13.1 No se cubren las preexistencias detalladas en el Anexo 4. 13.2 La declaración de enfermedad preexistente en la Declaración Personal de Salud, es obligatoria por parte de EL AFILIADO al momento de la suscripción de EL CONTRATO. CLÁUSULA DÉCIMO CUARTA: EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DE LA COBERTURA DE SALUD 14.1 EL CONTRATO no cubre ninguna de las prestaciones de salud o tratamientos señalados en el Anexo 5: Exclusiones y Limitaciones de la Cobertura de Salud. 14.2 Las exclusiones y limitaciones no serán inferiores a las previstas en la cobertura de salud de los afiliados al seguro regular.