Norma Legal Oficial del día 18 de agosto del año 2016 (18/08/2016)
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TEXTO DE LA PÁGINA 25
El Peruano / Jueves 18 de agosto de 2016
NORMAS LEGALES
DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA
597059
CONTRATO DEL +SALUD SEGURO POTESTATIVO
(VERSIÓN : 01)
ANEXO 1 DECLARACIÓN PERSONAL DE SALUD OBSERVACIONES IMPORTANTES: Realice sus declaraciones con precisión y franqueza, empleando letra clara y legible. Si padece de alguna enfermedad grave, indíquela sin temor. Es preferible evitar controversias por falta de declaración y/o declaración fraudulenta. La declaración auténtica no será discutida por ESSALUD. Si necesita más espacio que el que consigna este formulario para detallar una respuesta, puede adjuntar una hoja aportando mayores antecedentes. Si comete algún error, solicite un nuevo formulario. No se aceptan borrones ni correcciones. Usar un mismo color de lapicero. NOMBRE DEL ASEGURADO: DNI:
SI 1.- ¿Ha tenido anteriormente algún tipo de seguro en EsSalud? Indique y detalle que seguro tuvo. 2.- ¿Tiene algún tipo de seguro de salud o de vida privado?
NO
DETALLE
A) ANTECEDENTES FAMILIARES HISTORIA FAMILIAR PADRE MADRE HERMANOS EDAD PADECE O PADECIÓ ALGUNA ENFERMEDAD ACTUAL ¿CUÁL? Enfermedad Vascular o al Corazón: ... Diabetes: .... Transtornos mentales: .... Cáncer: .... Enfermedad Vascular o al Corazón: ... Diabetes: .... Transtornos mentales: .... Cáncer: .... Enfermedad Vascular o al Corazón: ... Diabetes: .... Transtornos mentales: .... Cáncer: .... SI FALLECIÓ SU FAMILIAR, CUÁL FUE EL DIAGNÓSTICO DE FALLECIMIENTO
B) ANTECEDENTES PERSONALES 3.- ¿Realiza vuelos como piloto, estudiante de piloto, o es miembro de tripulación de nave aérea o marítima, vuela como pasajero en medios de transporte aéreo de vuelos no regulares? 4.- ¿Es bombero, ingeniero de minas, radiólogo o afin, ingeniero químico (planta), minero, periodista corresponsal de guerra, miembro de las Fuerzas Armadas o realiza cualquier otra actividad de riesgo? 5.- ¿Practica paracaidismo, andinismo, automovilismo, buceo, motociclismo o afines, benji (caída libre con cuerda), pesca submarina, ala delta, planeador, rodeo, surf o cualquier otro deporte o actividad de riesgo? 6.- ¿Tiene alguna discapacidad, defecto físico o amputación? 7.- ¿Se ha medido la Presión Arterial en los últimos 3 años? ¿Cuál fue el resultado? 8.- ¿Ha tenido variación de más de 5 kg.en este último año? Indique la causa probable 9.- ¿Ha consumido bebidas alcohólicas en exceso o ha sido sometido a tratamiento o rehabilitación por alcoholismo? 10.- ¿Fuma? 11.- ¿Ha hecho uso de morfina, cocaína, L.S.D, marihuana u otros narcóticos? ¿Por qué causas, en qué cantidades y por cuánto tiempo? 12.- ¿Usa o ha hecho uso habitual de sedantes, tranquilizantes o somníferos? ¿Quién se los ha indicado, por que causa, en qué cantidad? 13.- ¿Ha tenido descansos médicos en los últimos 6 meses? ¿Por qué motivo o diagnóstico fueron? C) ULTIMO CHEQUEO O CONTROL MÉDICO 14.- Fecha y motivo en que se realizó su último chequeo o control médico. 15.- Si fue por enfermedad, informe el diagnóstico médico. D) ¿PADECE O HA PADECIDO ALGUNAS DE LAS AFECCIONES O TRANSTORNOS SIGUIENTES? 16.- ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS
SI
NO
DETALLE
Marca con X: Baja: ...... Normal: ...... Alta: ...... Ignora: ......
Indicar consumo diario:
DETALLE Motivo: ........................................................................................... .......................................................................................................................... SI NO DETALLE Vértigos: .... Desmayo: .... Parálisis: .... Convulsiones: .... Epilepsia: .... Pérdida del conocimiento: .... Dolores de cabeza severos: .... Meningitis: .... Transtornos Mentales: .... Otros: ................................. Ansiedad: .... Depresión: .... Fobias: .... Psicosis: .... Otros: ........................... Cuál: ....................................................................................... Asma: .... Silicosis: .... Neumonía: .... Neumotórax: .... Bronquitis: .... Tuberculosis: .... Otros: ..........................
17.- ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS 18.- ENFERMEDAD CONGÉNITA/ HEREDITARIA/ DEFORMIDAD CONGÉNITA 19.- ENFERMEDAD DE LOS PULMONES