Norma Legal Oficial del día 18 de agosto del año 2016 (18/08/2016)
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TEXTO DE LA PÁGINA 20
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NORMAS LEGALES
Jueves 18 de agosto de 2016 /
El Peruano
de acuerdo a las características detalladas en EL CONTRATO. 2.4 CONTINUIDAD DE COBERTURA, beneficio que permite a EL AFILIADO y/o dependientes inscritos de los diferentes seguros que administra ESSALUD, acceder a la cobertura de salud de EL CONTRATO, sin aplicación de preexistencias o período de carencia/espera, siempre que cumpla con las condiciones correspondientes. 2.5 CRONOGRAMA DE PAGOS, documento emitido y entregado por ESSALUD a la suscripción de EL CONTRATO en el cual se indica las fechas de pago de los aportes respectivos. 2.6 DERECHO DE COBERTURA, es el derecho de los asegurados de ESSALUD a acceder a las prestaciones de salud de acuerdo al Plan de Salud que les corresponda, siempre que cumplan con las condiciones establecidas en el seguro al que se encuentran afiliados. 2.7 DEPENDIENTES, son las siguientes personas inscritas por EL AFILIADO: (i) cónyuge o concubino(a) a que se refiere el artículo 326º del Código Civil; (ii) hijos(as) menores de edad; y (iii) hijos(as) mayores de edad que se encuentren incapacitados en forma total y permanente para el trabajo. 2.8 EMERGENCIA MÉDICA, toda alteración o compromiso del estado de salud de una persona, que se presenta súbitamente y que pone en peligro inmediato la vida o el funcionamiento de órganos y sistemas vitales. Los casos de emergencia son identificados y calificados como tales exclusivamente por el profesional médico. 2.9 EMERGENCIA MÉDICA ACCIDENTAL, es toda lesión originada por la acción imprevista, fuerza externa, repentina y violenta contra la voluntad de la persona, y que puede ser determinada por los médicos de una manera cierta. 2.10 EXCLUSIONES, conjunto de condiciones de salud no comprendidas en la cobertura de EL CONTRATO. 2.11 INHABILITACIÓN sanción administrativa dentro del Seguro Regular o Seguro de Salud Agrario, que consiste en el impedimento temporal para ejercer el derecho a las prestaciones que otorga ESSALUD por un año de acuerdo a lo establecido en la Ley Nº 29135 y su Reglamento. 2.12 INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD IPRESS, Centros Asistenciales de Salud de ESSALUD y Centros de Atención de Salud contratados por ESSALUD, para prestar servicios de salud a EL AFILIADO y sus dependientes que tengan derecho de cobertura. 2.13 LIMITACIONES, Aquellas prestaciones de salud de EL CONTRATO, cuyo otorgamiento se encuentra condicionado a la aprobación por parte de ESSALUD. 2.14 DERECHO ESPECIAL DE COBERTURA POR DESEMPLEO (LATENCIA) el derecho a las prestaciones de prevención, promoción y atención de la salud durante los períodos establecidos en la Ley Nº 26790 para los afiliados regulares y sus derechohabientes, en caso de desempleo y de suspensión perfecta de labores que genere la pérdida del derecho de cobertura. 2.15 PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD PEAS lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), sean estas públicas, privadas o mixtas, y contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios. 2.16 PERÍODO DE CARENCIA, período de tres meses durante el cual EL AFILIADO y sus dependientes inscritos no podrán acceder a las prestaciones de salud contenidas en EL CONTRATO, a excepción de las atenciones de emergencia médica accidental. El período de carencia se aplica en forma individual por cada AFILIADO o dependiente inscrito. 2.17 PERÍODO DE ESPERA, período durante el cual ciertas enfermedades y procedimientos no están cubiertos por EL CONTRATO. Las enfermedades o condiciones médicas que sean diagnosticadas en este tiempo, sí serán cubiertas en cuanto se cumpla con este período. 2.18 PREEXISTENCIA, son aquellas condiciones de salud o enfermedades que se han iniciado o diagnosticado antes de la vigencia de EL CONTRATO.
2.19 REEMBOLSO EN CASO EMERGENCIA MÉDICA, es el reembolso de gastos por prestaciones asistenciales solicitada por una Institución Prestadora de Servicios de Salud -IPRESS extrainstitucional, por las atenciones de emergencia otorgadas a EL AFILIADO o sus dependientes inscritos, en casos de emergencia médico quirúrgica, psiquiátrica y situación de emergencia obstétrica, debidamente sustentada y aprobada por ESSALUD. CLÁUSULA TERCERA: SUSCRIPCIÓN DEL CONTRATO MODALIDAD DE
El CONTRATO podrá suscribirse de manera presencial en las Oficinas de Seguros y Prestaciones Económicas de ESSALUD a nivel nacional o a través del proceso de afiliación electrónica. Esta última modalidad queda supeditada a la implementación por parte de ESSALUD de los mecanismos que permitan acreditar la autenticidad de EL CONTRATO, mediante la firma electrónica u otro medio que asegure igual o mayor seguridad. CLÁUSULA CUARTA: AFILIADO Y DEPENDIENTES 4.1 EL CONTRATO cubre a los siguientes beneficiarios: 1. EL AFILIADO, mayor de edad. 2. El cónyuge o concubino(a), en el caso del concubino(a) debe ser reconocido mediante Resolución Judicial o Escritura Pública inscrita en los Registros Públicos. 3. Los hijos(as) menores de edad. 4. Los hijos(as) mayores de edad incapacitados en forma total y permanente para el trabajo. En este caso, EL AFILIADO debe presentar el Dictamen Médico o la Resolución Directoral, emitido por ESSALUD, cuyo costo es de cargo de EL AFILIADO. 5. Los representantes de menores de edad que no están bajo la patria potestad de sus padres o de incapaces mayores de edad, sujetos a interdicción, deben presentar copia certificada de la resolución judicial de nombramiento de tutor o de declaración de interdicción y nombramiento de curador, según sea el caso, la cual deberá estar inscrita en Registros Públicos. Para la inscripción de EL AFILIADO o sus Dependientes se debe presentar los requisitos exigidos por ESSALUD que los identifique y que acrediten el vínculo de parentesco, cuando corresponda. 4.2 Es condición para ser afiliado no estar comprendido en alguno de los siguientes supuestos: 1. Ser asegurado activo del Seguro Regular y/o del Seguro de Salud Agrario que administra ESSALUD y contar con derecho de cobertura de salud. EL AFILIADO que durante el período del Derecho Especial de Cobertura por Desempleo (latencia) suscriba EL CONTRATO, se sujeta a la cobertura y condiciones de éste último. 2. Ser asegurado de otro Seguro Potestativo administrado por ESSALUD. EL AFILIADO o su representante legal declaran que con la suscripción de EL CONTRATO, el seguro potestativo anterior queda resuelto de forma automática. 3. Estar cumpliendo sanción administrativa de inhabilitación dispuesta por ESSALUD de acuerdo a la Ley Nº 29135 y su Reglamento. 4. Encontrarse afiliado a cualquiera de los regímenes de financiamiento subsidiado o semicontributivo a cargo del SIS. 4.3 Pueden adquirir EL CONTRATO los asegurados regulares que se encuentren declarados con suspensión perfecta de labores, siempre que no cuenten con derecho de cobertura vigente. 4.4 EL AFILIADO o su representante legal podrán en cualquier momento, incorporar o excluir Dependientes. 4.5 El AFILIADO se compromete a facilitar a ESSALUD la información necesaria para verificar la autenticidad y veracidad de la Declaración Personal de Salud (Anexo