Norma Legal Oficial del día 18 de agosto del año 2016 (18/08/2016)


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TEXTO DE LA PÁGINA 24

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NORMAS LEGALES

Jueves 18 de agosto de 2016 /

El Peruano

- Cuando se compruebe que EL AFILIADO ha incurrido en declaración falsa o inexacta respecto al estado de su salud o al de sus Dependientes en el llenado de la Declaración Personal de Salud. - Por afiliación apoyada en documentos o declaraciones falsas. 22.2 La nulidad deja sin efecto EL CONTRATO desde el momento de su celebración. En este caso, EL AFILIADO no tendrá derecho a las prestaciones correspondientes a la cobertura de EL CONTRATO. Si EL AFILIADO o sus Dependientes hubiesen recibido alguna prestación, EL AFILIADO quedará automáticamente obligado a devolver a ESSALUD los gastos correspondientes. CLÁUSULA VIGÉSIMO TERCERA: REEMBOLSO A INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD - IPRESS POR ATENCION EN CONDICIÒN DE EMERGENCIA PRIORIDAD I o II 23.1 Se considerará como única causa para la solicitud de reembolso de los gastos ocasionados por atención médica por una IPRESS extrainstitucional, la derivada de una situación de emergencia por daños clasificados como prioridad I ò II, según lo establecido en la Directiva Nº 010-GG-ESSALUD-2011, "Normativa para la Organización y Funcionamiento del Sistema de Emergencias y Urgencias del Seguro Social de Salud - ESSALUD". En este supuesto, se comprobarán las circunstancias en las que se produjo la emergencia y la imposibilidad real de acudir a un establecimiento de ESSALUD. 23.2 La IPRESS extrainstitucional que brindó la prestación de servicios de salud en los casos de emergencia descritos en el numeral anterior, podrá solicitar el reembolso a ESSALUD, siempre que las prestaciones brindadas se encuentren bajo la cobertura de EL CONTRATO y de acuerdo al Tarifario de ESSALUD. 23.3 EL AFILIADO y/o sus Dependientes deberán comunicar y presentar a la IPRESS extrainstitucional que brindó la prestación de servicios de salud de emergencia, la documentación que sustente su condición de afiliados al + Salud Seguro Potestativo. 23.4 Bajo ningún concepto procede el reembolso a EL AFILIADO. CLÁUSULA VIGÉSIMO CUARTA: JURISDICCIÓN Y LEY APLICABLE DOMICILIO,

24.5 EL CONTRATO se rige por las leyes aplicables en la República del Perú. CLÁUSULA VIGÉSIMO QUINTA: CESIÓN 25.1 ESSALUD puede ceder libremente sus derechos y obligaciones y su posición contractual bajo EL CONTRATO en todo o en parte a un tercero en cualquier momento. Por el presente documento, EL AFILIADO autoriza expresamente las citadas cesiones. 25.2 Producida la cesión, el cesionario adquirirá todos los derechos, obligaciones y privilegios otorgados en EL CONTRATO a la parte cedente, sujeto al cumplimiento de los requisitos y formalidades previstos por la legislación. 25.3 EL AFILIADO no podrá ceder todo o parte de sus derechos u obligaciones de EL CONTRATO a terceros. CLÁUSULA VIGÉSIMO SEXTA: ATENCION DE RECLAMOS Y CONSULTAS RESPECTO DE EL CONTRATO. 26.1 Con la finalidad de expresar algún incumplimiento o deficiencia, EL AFILIADO podrá presentar un reclamo, por escrito, mediante carta dirigida a ESSALUD, la cual podrá presentarse en cualquiera de nuestras Oficinas de Seguros cuyas direcciones se encuentran publicadas en el portal www.essalud.gob.pe. 26.2 Las consultas serán atendidas por vía telefónica a través de ESSALUD en línea (411-8000 opción 3) o a través del correo electrónico, cuando se formulan por medio de la página web de ESSALUD opción "ESSALUD RESPONDE". CLÁUSULA VIGÉSIMO SEPTIMA: INSTRUMENTOS Forman parte de EL CONTRATO: a) Anexo 1: Declaración Personal de Salud b) Anexo 2: Tabla de Aportaciones c) Anexo 3: Períodos de Espera d) Anexo 4: Preexistencias e) Anexo 5: Exclusiones y Limitaciones de la cobertura de salud

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Firma de EL AFILIADO o Representante Legal

24.1 Las partes señalan como domicilio el que consigne el afiliado al momento de su inscripción o en las posteriores modificaciones o el declarado vía web o vía telefónica a través de los Sistemas de Comercialización a Distancia dispuestos por ESSALUD, a donde se dirigirán válidamente todas las comunicaciones o notificaciones vinculadas a EL CONTRATO. 24.2 EL AFILIADO es responsable de comunicar oportunamente a ESSALUD la variación del domicilio, teléfono o correo electrónico mediante los Formularios que ESSALUD establezca. En caso contrario, se tendrá como válido los últimos datos señalados por EL AFILIADO. 24.3 Toda desavenencia o controversia que pudiera derivarse de EL CONTRATO o como consecuencia del mismo, serán resueltas a través de una conciliación o de un arbitraje en salud, de conformidad con los respectivos Reglamentos del Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia Nacional de Salud ­ SUSALUD, a cuyas normas se sujetan las partes. 24.4 De no mediar acuerdo definitivo, ambas partes resolverán la controversia a través de un procedimiento de arbitraje, de conformidad con el respectivo Reglamento del Centro de Conciliación y Arbitraje de SUSALUD.

Apellidos y Nombres de EL AFILIADO/ Doc. de Identidad ................................................................ Apellidos y Nombres del REPRESENTANTE LEGAL: ..................................................................... Fecha: / /

----------------------------------------------------------BERTHA DÍAZ REÁTEGUI Gerente de Acceso y Acreditación del Asegurado

----------------------------------------------------------CLAUDIA MARÍA BURMESTER CORTIJO Subgerente de Afiliación y Promoción de Seguros