Norma Legal Oficial del día 17 de agosto del año 2019 (17/08/2019)
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NORMAS LEGALES
Sábado 17 de agosto de 2019 /
El Peruano
más frecuentes- bastaríale a los sanatorios con ocultar la historia clínica o parte de ella para así disminuir el grado de responsabilidad. En todos los casos, a la postre, los establecimientos asistenciales responderían por la chance de la prueba frustrada y no por la mala praxis -que sería una prueba diabólica sin la historia clínica- con lo cual se genera una solución apológicamente inaceptable". (CNFed. Civ. y Com., Sala II, 30/8/91, JA, semanario del 29/4/92). ANÁLISIS 1. La pérdida de historias clínicas se reconoce como un problema respecto del cual se asume que existe una tasa de ocurrencia de alrededor del 0.5 por mil9; lo que no significa que no se pueda prevenir a través de diferentes medidas de seguridad que permitan su adecuada custodia, así como tampoco exime de la responsabilidad tanto institucional y personal cuando ello ocurre ni del resarcimiento del daño que se haya podido producir, lo que necesariamente debe ser valorado en cada caso o situación en particular. 2. El perjuicio que puede ocasionar el extravío de una historia clínica, puede resumirse en los siguientes aspectos: (i) Puede afectar al usuario, al vulnerar su derecho a la privacidad y autodeterminación informativa; o bajo su condición de paciente, al comprometer la continuidad de su atención y su reserva a la intimidad; o bajo su condición de demandante, al carecer de un medio de prueba fundamental que sustente sus cuestionamientos. (ii) Puede afectar a la entidad y al personal de salud, por la responsabilidad que se genera por no custodiar correctamente la historia clínica; o en su condición de demandados, cuando la información contenida resulta relevante como medio de defensa. (iii) Puede afectar a la autoridad administrativa, al no permitirle utilizar un recurso que resulta indispensable para supervisar o fiscalizar la calidad, oportunidad y seguridad de la atención, entre otros aspectos; así como carecer de un importante medio de prueba para sustentar la decisión en un procedimiento administrativo sancionador. (iv) Puede afectar a la autoridad judicial al igual que a la autoridad administrativa, al no permitirles contar con un importante medio de prueba para fundamentar su decisión. 3. En esos términos, el Tribunal de SUSALUD considera que resulta necesario establecer criterios procedimentales que minimicen en lo posible el perjuicio ocasionado ante la pérdida de una historia clínica, teniendo en cuenta las acciones que se desarrollan en otros países al respecto, lo existente en nuestra normativa y la carencia de una reglamentación acorde con los casos presentados y los que puedan presentarse. 4. Cabe recordar que la historia clínica es de propiedad física de la IPRESS, mientras que la información clínica que contiene le pertenece al paciente10, la IPRESS y el personal de salud deben considerar que lo dispuesto por la Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica, en lo que corresponde a la infraestructura y procedimientos establecidos para su custodia, buscan en primer lugar evitar su deterioro en el lugar en donde se archivan y en segundo lugar evitar su indebida manipulación y/o extravío. 5. Por lo tanto, corresponde que la IPRESS y su personal de salud, así como la autoridad administrativa, deben tener en cuenta que el cumplimiento de lo dispuesto por la Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica en lo que corresponde a su archivo, custodia y conservación, sólo es válido si con ello se garantiza que el documento se encuentre en buenas condiciones, realmente protegido de condiciones ambientales adversas tales como el calor, la humedad y la acción de plagas, limitado en su acceso al personal autorizado para ello, sistematizado y ordenado de tal forma que su ubicación sea fácil y rápida, que el procedimiento de control permita saber en qué fecha y hacia dónde salió del archivo, quién es responsable mientras se encuentre fuera y la fecha de retorno, lo que debe complementarse
con inventarios periódicos para detectar que se respeten los tiempos máximos que la norma establece para que las historias clínicas estén fuera del archivo, así como confirmar que no haya una sola historia clínica que no haya sido retornada. 6. Si bien es cierto que las medidas señaladas minimizan el riesgo de pérdida de la historia clínica, estas no la extinguen. La norma pretende también reducir el perjuicio que el extravío de una historia clínica puede ocasionar, tanto al paciente como a la IPRESS y a la autoridad administrativa, por ello el control periódico permitiría detectar una perdida oportunamente y adoptarse medidas paliativas. 7. Entre estas medidas, necesariamente debe encontrarse la reconstrucción de la historia clínica que, a diferencia del procedimiento establecido como una obligación en otros países, en nuestra Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica, sólo se hace énfasis en la parte sancionadora y en el acceso a la atención a solicitud del paciente11, más no en la continuidad de la historia clínica, la que no considera que no puede darse fuera del contexto de la información que ya no se tiene y de lo que había sido hasta entonces el manejo del paciente. Asimismo, en adición al uso para la atención en salud, la norma no considera lo que corresponde hacer cuando el paciente solicita una copia para fines administrativos, policiales o judiciales, ni cuando la autoridad administrativa la requiere, para supervisar o fiscalizar ya sea de oficio o a petición de parte la atención brindada o durante el desarrollo de un procedimiento sancionador. 8. Por ello, este Colegiado considera que debe constituir una obligación de la IPRESS el reconstruir inmediatamente una historia clínica pérdida, apenas se tenga conocimiento de esta situación y a través de un procedimiento interno, que incluya toda la información que siempre se encuentra disponible tanto en las áreas administrativas como de salud de la IPRESS, tales como los libros de registro de emergencia, de reporte de centro quirúrgico, de registro de interconsultas, kardex de enfermería, registros y reportes de procedimientos especiales o exámenes radiológicos, expedientes de liquidación de seguros (a los que por lo general se adjunta
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A. Fernández Valdivia (1997) "Análisis de los problemas médico legales de la petición de historias clínicas por parte de la Administración de Justicia". Tesis Doctoral Facultad de Medicina de la Universidad de Murcia. A. Luna Maldonado "Problemas médico legales en el manejo de la historia clínica". Facultad de Medicina de la Universidad de Murcia. RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 214-2018/MINSA. NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. 5.3. Administración y Gestión de la Historia Clínica. (...) 5.3.1 Proceso Técnico Administrativo. (...) 9) Propiedad de la historia clínica. a. La Historia Clínica y la base de datos es de propiedad física de la IPRESS. b. La información clínica contenida en la historia clínica es propiedad del paciente o usuario de salud, establecido en la Ley N° 26842, Ley General de Salud. (...) RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 214-2018/MINSA. NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. 4.3. Del Archivo de las Historias Clínicas. (...) 4.3.5 Cuando se identifique la ausencia o se reporte el extravío de una historia clínica, el responsable del Archivo de Historias Clínicas o el órgano de Administración de Archivos pone inmediatamente en conocimiento a la Dirección /Jefatura de la IPRESS, en referencia a la pérdida para el deslinde de responsabilidades y para las acciones legales y administrativas pertinentes, según los procedimientos administrativos que corresponda. En estos casos, si el o los usuarios de salud solicitan los servicios de salud en las IPRESS, el responsable de admisión activará la historia clínica con los formatos de atención en referencia a las nuevas atenciones de salud solicitadas que permita realizar el registro de las prestaciones a recibir, manteniendo el número de historia clínica con el cual se inició su apertura.