Norma Legal Oficial del día 13 de noviembre del año 2014 (13/11/2014)
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TEXTO DE LA PÁGINA 19
El Peruano Jueves 13 de noviembre de 2014
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frente a las posibles obligaciones previstas o vencidas (siniestros y obligaciones). Siniestralidad: Es la proporcion entre el importe total de los siniestros (pendientes y liquidados) y el presupuesto del Seguro Integral de Salud o las primas recaudadas en un periodo de tiempo. Siniestro cubierto: Es una enfermedad, dano o evento que esta dentro de las coberturas del Seguro Integral de Salud (SIS). Supervision: Es uno de los procesos de la funcion de control realizada por el Seguro Integral de Salud destinado a observar sistematicamente el desempeno de las personas e instituciones dentro de los procesos productivos y financieros relacionados con las prestaciones brindadas o liquidadas. Utilidad Tecnica.- Resultado de descontar la siniestralidad, los costos de adquisicion y los costos administrativos de las primas. CAPITULO II DE LAS ATRIBUCIONES DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD Articulo 4.- De la Administracion de recursos para el financiamiento de las intervenciones de Salud Publica. El Seguro Integral de Salud (SIS) administra los fondos para el financiamiento de las intervenciones de Salud Publica bajo los criterios siguientes: 1. La equidad en el acceso a servicios de salud. 2. La distribucion eficiente y oportuna de los recursos. 3. La utilizacion de dichos recursos en intervenciones costo efectivas o costo utiles y seguras Para el financiamiento de las actividades de Salud Publica, especificamente las orientadas a salud colectiva, el Ministerio de Economia y Finanzas las incorpora en la Estructura Programatica del Seguro Integral de Salud (SIS), de acuerdo a los lineamientos de politicas establecidos por el Ministerio de Salud Articulo 5.Disposiciones generales de financiamiento a traves del Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) Las MORDAZA de financiamiento del Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) son las establecidas en la Ley Nº 29761, Ley de Financiamiento Publico de los Regimenes Subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud, asi como las que se establezcan en otras disposiciones legales. Las atenciones financiadas por el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) se prestaran dentro del territorio nacional, salvo contratos o convenios con entes especializados internacionales por carencia de oferta en el territorio nacional y previa evaluacion del impacto presupuestario. El financiamiento del Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) incluye prestaciones de caracter no asistencial vinculadas a los diagnosticos y procedimientos financiados por el FISSAL, tales como traslado y estadia en situaciones de emergencia en territorio nacional, traslado y estadia en casos de pacientes con algunos de los diagnosticos de cancer establecidos en el listado de enfermedades de alto costo. El Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) puede asumir el financiamiento integral de la atencion del MORDAZA desde el diagnostico definitivo de la enfermedad de alto costo cubierta por dicha IAFAS. A nivel internacional se financia pasajes ida y vuelta para el MORDAZA y un acompanante, traslado interno, alojamiento y alimentacion, asi como el reaseguro de acuerdo a lo estipulado en su plan de cobertura. Articulo 6.- De la aprobacion y cobertura de las enfermedades de alto costo de atencion La aprobacion del Listado de Enfermedades de Alto Costo debe prever la disponibilidad de recursos necesarios para su financiamiento. Mediante Resolucion Jefatural del Seguro Integral de Salud a propuesta del Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) se aprueban las prestaciones financiables para la atencion de las enfermedades de alto costo, lo cual podra sustentarse en estudios de siniestralidad, incidencia
Articulo 3.- Definiciones Para efectos de la aplicacion del presente Reglamento se consideran las siguientes definiciones: Cobro indebido: Requerimiento de pago por indicacion de la IPRESS a los asegurados del SIS, sus representantes y/o familiares, por concepto de medicamentos, insumos y/o procedimientos u otros conceptos administrativos que se requieren para la atencion del asegurado, a pesar de encontrarse dentro de la cobertura de salud del asegurado. Control: Todas las actividades de verificacion, verificacion de gasto, monitoreo y evaluacion realizadas de manera conjunta o complementaria por las unidades ejecutoras del Seguro Integral de Salud (SIS), dirigidas a verificar el cumplimiento de la normatividad vigente por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPRESS y otras instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud - IAFAS a las cuales se les MORDAZA realizado reembolsos, pagos y/o transferencias, en relacion a las prestaciones brindadas y la ejecucion de los recursos financieros recibidos. Costo Administrativo: Es el valor de la administracion del plan de cobertura destinado al manejo operativo del plan de beneficios. Costo de Adquisicion: Costo relacionado a la promocion, difusion y procedimientos dirigidos al posicionamiento y venta de un plan de beneficios. Costo de Siniestralidad: Es el valor total de los siniestros (pendientes y liquidados) en un ejercicio fiscal. Costo integral de la prestacion: Valor monetario de los recursos que intervienen directa e indirectamente en la produccion de un servicio de salud. Su aplicacion estara sujeta al MORDAZA de convenio o contrato suscrito entre el Seguro Integral de Salud (SIS) y las instituciones prestadoras de servicios de salud - IPRESS, instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud IAFAS o asociaciones civiles sin fines de lucro, dentro de lo estipulado en la normatividad vigente. Enfermedades de alto costo: Son las definidas en el Reglamento de la Ley MORDAZA del Aseguramiento Universal en Salud y son determinadas por un listado aprobado por el Ministerio de Salud, mediante Resolucion Ministerial. Enfermedades raras o huerfanas: Son las definidas en la Ley Nº 29698, Ley que Declara de Interes Nacional y Preferente Atencion el Tratamiento de Personas que padecen Enfermedades Raras o Huerfanas. Estan determinadas por un listado aprobado por el Ministerio de Salud, mediante Resolucion Ministerial. Estudio Actuarial: Estudio tecnico que permite, mediante la aplicacion de metodos estadisticos, financieros, probabilisticos, matematicos, demograficos, entre otros, proyectar eventos que estan sujetos a alguna contingencia, evaluando los riesgos. Evaluacion: Es uno de los procesos de la funcion de control destinado a conocer el grado de cumplimiento de los objetivos y resultados relacionados con las prestaciones brindadas y la ejecucion de los recursos financieros recibidos. Mecanismos de pago: Es la forma en que el Seguro Integral de Salud (SIS) estructura u organiza la retribucion economica al proveedor de servicios de salud por las prestaciones convenidas o contratadas. Modalidades de pago: Son los diferentes medios mediante el cual el Seguro Integral de Salud (SIS) retribuye economicamente al prestador, el valor/costo determinado y/o consensuado de la prestacion de servicios de salud en el MORDAZA de un convenio y/o contrato suscrito. Monitoreo: Es uno de los procesos de la funcion de control destinado a medir periodicamente el desarrollo de las actividades y metas relacionadas con las prestaciones brindadas y la ejecucion de los recursos financieros recibidos con la finalidad de advertir riesgos y desviaciones, recomendando su correccion. Prima: Es el aporte economico que recibe el Seguro Integral de Salud por concepto de contraprestacion por la cobertura de riesgo que ofrece. Procedimientos de alto costo: Son aquellas prestaciones que, independientemente del diagnostico, requieren de recursos tecnicos altamente especializados, asi como una alta carga financiera. El listado de procedimientos de alto costo es aprobado por el Seguro Integral de Salud (SIS). Reserva Tecnica: Fondo de dinero conformado con una fraccion de las primas que se reciben, para hacer