Norma Legal Oficial del día 18 de febrero del año 2020 (18/02/2020)
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TEXTO DE LA PÁGINA 42
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NORMAS LEGALES
ANEXO N° 01
Martes 18 de febrero de 2020 /
El Peruano
DECLARACIÓN JURADA PARA LA AUTORIZACIÓN TEMPORAL PARA EL COMERCIO AMBULATORIO EN LOS ESPACIOS PÚBLICOS DEL DISTRITO DE INDEPENDENCIA Yo,.................................................................................................................................... identificado/a con DNI Nº
..........................., domiciliado/a en ................................................................ Distrito de ............................. Declaro bajo juramento: 1. 2. Que desempeño el comercio en la vía pública como ÚNICA actividad económica. Que toda la información referida en la declaración jurada para la autorización temporal el comercio ambulatorio en los espacio públicos, en el horario ..................., y con ubicación en .......................................................Distrito de Independencia, es real, no han sido falsificada, ni duplicada, ni copiada. 3. 4. 5. Que me considero persona en extrema pobreza y/o vulnerable. Que cuento con alguna discapacidad (describir en las observaciones). Que tengo hijos y/o familiares dependientes de mi ejercicio del comercio ambulatorio (describir en las observaciones).
SI NO SI SI NO NO
6.
Que no tengo bienes muebles y/o inmuebles a mi nombre. (describir en las observaciones)
SI SI
NO NO
7. 8. 9.
Que cuento con el Seguro Integral de Salud (SIS) Número de recibo de pago por derecho de trámite, de acuerdo al TUPA es............... Adjunto 03 fotografías tamaño pasaporte con fondo blanco.
10. Adjunto Croquis de Ubicación. 11. Deberá llenar el siguiente cuadro, sí tiene ayudante: DATOS DEL AYUDANTE
Nombres y Apellidos: ........................................................................ DNI N°..................................
FOTO
Observaciones: ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Finalmente, dejo constancia que he sido instruido por personal de la Municipalidad de Independencia, de las acciones civiles y/o penales que hubiera lugar por la presentación de Declaraciones juradas falsas, sometiéndome al órgano jurisdiccional correspondiente. Independencia,..... De............ del año 20...
_______________________ Firma del declarante
HUELLA
1856242-1