Norma Legal Oficial del día 13 de septiembre del año 2008 (13/09/2008)


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TEXTO DE LA PÁGINA 64

379630
DATOS GENERALES DE LA VICTIMA:

NORMAS LEGALES

El Peruano MORDAZA, sabado 13 de setiembre de 2008

COMUNICO A USTED EL SIGUIENTE ACCIDENTE FATAL:

6.- LUGAR DEL ACCIDENTE: _______________________________________________________ 7.- FORMA DEL ACCIDENTE: _______________________________________________________ 8.- AGENTE CAUSANTE: _______________________________________________________ 9.- CIRCUNSTANCIAS: _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________

1.-APELLIDOS Y NOMBRES: _______________________________________________________ 2.- OCUPACION: _______________________________________________________ 3.- EDAD: _______________________________________________________ 4.- TIEMPO DE SERVICIOS: _______________________________________________________ 5.- FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE: _______________________________________________________

APENDICE 4 AL ANEXO 1 AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO
CODIGO DEL TRABAJADOR PORTUARIO ACCIDENTADO

1 DATOS DEL TRABAJADOR APELLIDOS Y NOMBRES: DOMICILIO: DOCUMENTO DE IDENTIDAD CATEGORIA DEL TRABAJADOR ANOS RAZON SOCIAL DOMICILIO PRINCIPAL RUC TELEFONO(S) 2.2 DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE) RAZON SOCIAL DOMICILIO PRINCIPAL RUC 3 DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO FECHA (DD/MM/AA) LUGAR DEL ACCIDENTE LABOR QUE REALIZABA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE: DESCRIPCION DEL ACCIDENTE : / / HORA: TURNO: I DE: A: TELEFONO(S) ANTIGUEDAD EN EL PUESTO MESES DIAS 2.1 DATOS DEL EMPLEADOR EDAD GENERO M F

TESTIGO DEL ACCIDENTE: FORMA DEL ACCIDENTE :
DECLARO QUE LA INFORMACION PRESENTADA EN ESTE DOCUMENTO ES VERDADERA, SUJETANDOME A LA VERIFICACION POSTERIOR DE LA MISMA

DNI: AGENTE CAUSANTE:
ADMISION DEL CENTRO ASISTENCIAL

Apellidos, Nombres y Firma de la Persona que condujo al accidentado 4 CERTIFCACION MEDICA CENTRO ASISTENCIAL: FECHA DE INGRESO (DD/MM/AA): PARTE DEL CUERPO AFECTADO: DIAGNOSTICO PRINCIPAL APELLIDOS Y NOMBRES DEL MEDICO TRATANTE Nº DE CMP:

Fecha, Firma y Sello de Recepcion

HORA DE INGRESO: MORDAZA DE LESION:

Firma del Medico Tratante

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