Norma Legal Oficial del día 10 de octubre del año 1998 (10/10/1998)
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TEXTO DE LA PÁGINA 13
MORDAZA, sabado 1 0 de octubre de 1998
Educacion del solicitante: IL Primaria Superior
Tenencia de bienes
1 2 3 1 Tiene en su hogar alguno de estos artefactos: 1 Automovil Refrigeradora Telefono Lavadora de ropa 1 Computadora [ CD player
Television con cable
Secundaria
1
1
1 3 4 5 7 8 9
1 2 /
Caracteristicas de la vivienda
El material predominante de los techos es . . . I Concreto armado I Planchas de calamina / fibra cemento I Cana o estera con torta de barro MORDAZA Otro material El material predominante en los pisos es . . . cemento Tierra Parquet 0 MORDAZA pulida Losetas, terrazos 0 similares Laminas asfaitkas, vinilicos 0 similares Otro material 1 2 3 4 5 6
1
! I ! I
I
I I
1
1
I 6 I I
I
2 3 4 5
I
I
Especificar
de musica con CD I Therma I Horno microondas 1 Aspiradora
Equipo
10
I
11
I
Yo . . , . . . . <. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(apellidos y nombre de la persona) con Libreta Electoral N° . . . . . . . . . . . . con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . solicito mediante la presente ficha de declaracion jurada, se me conceda la exoneracion del pago de tasas judiciales en el MORDAZA que actualmente sigo en el Poder Judicial. El que suscribe este documento, certifica la validez de la informacion contenida en el mismo. Comprometiendose asi a brindar las facilidades necesarias y presentar la documentacion sustentoria que sea requerida en caso de ser visitado en el domicilio por veriiicadores autorizados por el Poder Judicial, con o sin previo aviso. Luego de la verificacion, en caso de encontrarse informacion parcial o total que no concuerde con lo anteriormente expuesto, el que suscribe se compromete a pagar la sancion que fije la ley equivalente a tres veces el valor de las tasas que dejo de pagar por la exoneracion. Firma Nombre completo Firma del litiaante Libreta Electoral
Especificar
..
El material predominante en las MORDAZA exteriores es . . . Ladrillo 0 Moque de cemento MORDAZA 1 2
7
I
Tierra sin afirmar Tierra afirmada No tiene
Caracteristicas del entorno de la vivienda
Indique el estado en que se encuentran las pistas cercanas a su vivienda
I
Ficha de declaracion jurada
-Arequipa-Cusco Variables que seran consideradas en la calificacion del auxiliado: 1. Anos de educacion 2. Numero de banos 3. Numero de habitaciones en la MORDAZA 4. Acceso a agua potable 5. Tenencia de lavadora 6. Tenencia de refrigeradora
I Concreto. asfatto / reauhr o mal estado
Concreto, asfalto l buen estado
!
I
1 I 2 I 3 4 5
Infraestructura de servicios basicos
El abastecimiento de agua en su vivienda procede de . . . . Red publica, dentro de la vivienda Camion - cisterna u otro similar , Pilon de uso publico
MORDAZA
Expediente N°
No tiene el servicio Otro
1
1 2 3 4 5 6
1 Marcar con un aspa el tioo de MORDAZA : Sumarisimo
l
j
Especificar
1
¿Oue MORDAZA de servicio higj&ti tiene dentro de la vivienda o no tiene?
I Water
I
Indique los siguien tes da tos:
l
Datos generales de control
1
l
I 1
Letrina
otro
No tiene servicia higienico
1 2 3 4
I 1
Nombres y apekios completos
Apellido Pa terno En caso de contar con servicio higienrCs dentro de la vivienda, 6 Cuantos banos tiene? Cuatro 0 mas Tres Dos Uno No tiene 1 2 3 4 5
l
Apellido MORDAZA
Nombres completos
Edad
anos
l Sexo
i Cual es el combustiHe que usan en el hogar para cocinar sus'alimentos? Ektricidad Gas 1 2
l
Masculino 1
Femenino 2
Estado Ciwl Soltero 1 Casado 2 Divorciado 3
Viudo 4 Conviviente 5
Especificar Su vivienda cuenta 0 no con IU electrica?
l
Distrito donde se ubica la vivienda
l
Numero total de hijos