Norma Legal Oficial del día 24 de noviembre del año 2017 (24/11/2017)
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TEXTO DE LA PÁGINA 73
El Peruano / Viernes 24 de noviembre de 2017
NORMAS LEGALES
73
Anexo N° 1 FORMATO 1 Reclamo por el Servicio de Monitoreo y Gestión de Uso de Aguas Subterráneas
CÓDIGO DE RECLAMO N°
CÓDIGO DE USUARIO NOMBRE DEL USUARIO O REPRESENTANTE LEGAL Tipo de Reclamo: Teléfono Escrito Telefónico
Apellido paterno NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD RAZÓN SOCIAL UBICACIÓN DEL PREDIO / FUENTE DE AGUA O POZO
Apellido materno
Nombres
( Avenida, Calle, Jirón, Pasaje, Carretera, Otro) Departamento DOMICILIO PROCESAL ( Avenida, Calle, Jirón, Pasaje, Carretera, Otro) Departamento Código Postal Licencia de uso de aguas subterráneas Provincia Provincia
N°
Mz. Distrito
Lote
Kilómetro
N°
Mz. Distrito Teléfono / Celular
Lote
Kilómetro
Materia reclamada BREVE DESCRIPCIÓN DEL RECLAMO (meses reclamados, montos, entre otros)
SUCURSAL / ZONAL ATENDIDO POR FIRMA
FUNDAMENTO DEL RECLAMO (En caso de ser necesario, se podrán adjuntar páginas adicionales)
MEDIOS PROBATORIOS
INFORMACIÓN A SER COMPLETADA POR LA EMPRESA PRESTADORA
INSPECCIÓN INTERNA FECHA (DD/MM/AA) HORA (RANGO DE 2 HORAS)
FECHA MÁXIMA DE NOTIFICACIÓN DE LA RESOLUCIÓN
Firma del reclamante
*En caso de no saber firmar o estar inpedido bastará con la huella digital.
Huella digital* (Indice derecho)
Fecha
1590073-1