Norma Legal Oficial del día 19 de junio del año 2013 (19/06/2013)
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TEXTO DE LA PÁGINA 11
El Peruano Miercoles 19 de junio de 2013
497473
ANEXO I FORMULARIO II INSCRIPCION A SOLICITUD DE LA FAMILIA
FOTO DE LA PERSONA QUE SE INSCRIBE EN EL REGISTRO
Senor Director General de Juegos de Casino y Maquinas Tragamonedas Viceministerio de Turismo - MINCETUR (Datos del familiar o familiares que solicitan la inscripcion en el Registro)
APELLIDOS: ........................................................................................................................................................................ NOMBRES: .......................................................................................................................................................................... VINCULO O PARENTESCO.................................................................................................................................................
(Conyuge, conviviente legalmente reconocido, hijos o, en su defecto padres)
IDENTIFICADO: DNI
CARNET DE EXTRANJERIA N°
...................................................................
DOMICILIO: ......................................................................................................................................................................... TELEFONO FIJO: .................................................... TELEFONO MOVIL: ......................................................................
E-MAIL: ................................................................................................................................................................................
De conformidad con lo dispuesto en la Ley Nº 29907, Ley para la Prevencion y el Tratamiento de la Ludopatia en las MORDAZA de Juegos de Casino y Maquinas Tragamonedas y su Reglamento, solicito (solicitamos) la inscripcion en el Registro de Personas Prohibidas de Acceder a Establecimientos Destinados a la Explotacion de Juegos de Casino y Maquinas Tragamonedas, de: (Datos de la persona cuya inscripcion se solicita en el Registro)
APELLIDOS: ........................................................................................................................................................................ NOMBRES: .......................................................................................................................................................................... IDENTIFICADO: DNI CARNET DE EXTRANJERIA N° ...................................................................
DOMICILIO: .........................................................................................................................................................................
Declaro conocer que: (i) el plazo de vigencia de la inscripcion que se solicita es de un (01) ano calendario; y (ii) las obligaciones y consecuencias juridicas que se derivan de la MORDAZA de esta solicitud, de acuerdo a la Ley N° 29907 y normas reglamentarias. Para los efectos senalados, designo como PERSONA DE CONTACTO, a:
APELLIDOS: ........................................................................................................................................................................ NOMBRES: .......................................................................................................................................................................... IDENTIFICADO: DNI CARNET DE EXTRANJERIA N°
DOMICILIO: ......................................................................................................................................................................... TELEFONO FIJO: .................................................... TELEFONO MOVIL: ......................................................................
E-MAIL: ................................................................................................................................................................................
Asimismo, se adjuntan los siguientes documentos: (i) (ii) MORDAZA del DNI, Pasaporte o Carne de Extranjeria de los solicitantes. MORDAZA de la Partida de: Nacimiento (para el caso de padres e hijos), Matrimonio (para el caso del conyuge), o Documento que acredite la union de hecho (para el caso de conviviente), segun corresponda. Dictamen de la Junta Medica para el Diagnostico de la Ludopatia, donde se pronuncie sobre lo senalado en el numeral 19.1 del articulo 19° del Reglamento. MORDAZA del DNI de la persona cuya inscripcion se solicita. Fotografia tamano pasaporte a color de la persona cuya inscripcion se solicita.
(iii) (iv) (v)
San MORDAZA,............ de............. de 20................
____________________________ Firma del solicitante (solicitantes) DNI