Norma Legal Oficial del día 31 de octubre del año 2014 (31/10/2014)
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TEXTO DE LA PÁGINA 39
El Peruano Viernes 31 de octubre de 2014
536397
FORMULARIO N° 2
NOTIFICACION DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO NO MORTALES Y ENFERMEDADES OCUPACIONALES
(Articulos 112, 113 y 114 del Reglamento de la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo) ANO MES
MARCAR CON UNA (X) EN LO QUE CORRESPONDA (Para ser llenado por el Centro Medico Asistencial) AVISO DE ACCIDENTE NO MORTAL (Art. 112°) 1. FECHA DE MORDAZA DIA MES ANO AVISO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES (Art. 112°
I. DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (DONDE SE EJECUTA LAS LABORES) 2. RUC 3. DENOMINACION SOCIAL
LLENAR EN CASO DE MINERIA 3.A NOMBRE DE LA CONCESION MINERA Y/O UEA CODIGO CONCESION MINERA
LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LIQUIDOS Y GAS NATURAL 3.B CODIGO OSINERGMIN REGISTRO DGH
4. TAMANO DE EMPRESA (TABLA N°1) 5. DOMICILIO PRINCIPAL
6. DEPARTAMENTO
7. PROVINCIA
8. DISTRITO
UBIGEO (no llenar)
9. ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL (DETALLAR)
CIIU (TABLA N°2)
ER (no llenar)
10. N° DE TRABAJADORES M F
11. COD. PROV. Y N° TELEFONO
II. DATOS DEL EMPLEADOR (AL QUE PERTENECE EL TRABAJADOR) 12. RUC 13. DENOMINACION SOCIAL
LLENAR EN CASO DE MINERIA 13.A NOMBRE DE LA CONCESION MINERA Y/O UEA CODIGO CONCESION MINERA
LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LIQUIDOS Y GAS NATURAL 13.B CODIGO OSINERGMIN REGISTRO DGH
14. TAMANO DE EMPRESA (TABLA N°1) 15. DOMICILIO PRINCIPAL
16. DEPARTAMENTO
17. PROVINCIA
18. DISTRITO
UBIGEO (no llenar)
19. ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL (DETALLAR)
CIIU (TABLA N°2)
ER (no llenar)
20. N° DE TRABAJADORES M F
21. COD. PROV. Y N° TELEFONO