Norma Legal Oficial del día 31 de marzo del año 2003 (31/03/2003)


Si desea descargar el documento entero como pdf click aquí.

TEXTO DE LA PÁGINA 18

Pag. 241916

NORMAS LEGALES

MORDAZA, lunes 31 de marzo de 2003

SUPERINTENDENCIA DE ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD
Aprueban Reglamento para la Atencion de los Reclamos de Usuarios de las Entidades Prestadoras de Salud
RESOLUCION DE SUPERINTENDENCIA Nº 024-2003-SEPS/CD MORDAZA, 28 de febrero de 2003 CONSIDERANDO: Que, mediante Resolucion de Superintendencia Nº 022-98-SEPS/CD, de fecha 21 de MORDAZA de 1998, se aprobo el Reglamento para la atencion de reclamos de los usuarios de las Entidades Prestadoras de Salud; Que, en el transcurso de la vigencia de la citada MORDAZA se han constatado determinados aspectos de la misma que resulta necesario precisar y/o modificar, a fin de dotar a los asegurados de las Entidades Prestadoras de Salud de un instrumento juridico que contemple mecanismos inspirados en los principios de celeridad, simplicidad y eficacia que garanticen la tutela de los asegurados que planteen reclamos ante las Entidades Prestadoras de Salud, asi como quejas ante la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud; Que, conforme a lo dispuesto en el inciso b) del articulo 8º del Reglamento de Organizacion y Funciones de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, aprobado mediante Resolucion de Superintendencia Nº 029-2001-SEPS/CD, corresponde al Consejo Directivo aprobar los reglamentos y otras disposiciones de caracter general que MORDAZA de observancia obligatoria por el sistema; Que, conforme a lo dispuesto en el inciso c) del articulo 10º del Reglamento de Organizacion y Funciones de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud corresponde al Superintendente velar por la correcta ejecucion de los acuerdos del Consejo Directivo y expedir las Resoluciones que correspondan; Estando a lo acordado por el Consejo Directivo formulado en Sesion Nº 003-2003-SEPS de fecha 18 de febrero de 2003, con el MORDAZA unanime del pleno y con dispensa del tramite de aprobacion del Acta; RESUELVE: Articulo 1º.- APROBAR el Reglamento para la Atencion de los Reclamos de Usuarios de las Entidades Prestadoras de Salud, que consta de dos (2) Titulos, veinticinco (25) articulos y dos (2) anexos, cuyo texto forma parte de la presente Resolucion. Articulo 2º.- Dejar sin efecto la Resolucion de Superintendencia Nº 022-98-SEPS/CD. Articulo 3º.- La presente resolucion entrara en vigencia a los 30 dias calendario posteriores a su publicacion. Registrese, comuniquese y publiquese. MORDAZA MORDAZA MORDAZA MORDAZA Superintendente REGLAMENTO PARA LA ATENCION DE LOS RECLAMOS DE USUARIOS DE LAS ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD Titulo I Disposiciones generales

a) EPS: Entidades Prestadoras de Salud. b) SEPS: Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud. c) Usuarios: Personas naturales, que en su condicion de afiliados regulares, afiliados potestativos o derechohabientes de las EPS o afiliados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, son beneficiarios de los servicios de salud y otras prestaciones brindadas por las entidades vinculadas a los Planes de Salud de las EPS. d) Reclamo: Manifestacion verbal o escrita por la cual un usuario se dirige a la EPS declarando algun incumplimiento o deficiencia en el servicio que esta le brinda de acuerdo a lo estipulado en el plan de salud, convenio o contrato suscrito con la misma, asi como deficiencias en la calidad de la atencion; a fin de darle solucion a traves de la adopcion de las medidas correctivas que permitan la subsanacion o el resarcimiento del dano que se hubiera causado. e) Queja: Manifestacion verbal o escrita, por la cual un usuario se dirige directamente a la SEPS comunicando el incumplimiento de las obligaciones asumidas por su EPS, y/o el incumplimiento por la EPS de las obligaciones establecidas en el Manual de Procedimientos para la Atencion de Reclamos de la EPS; cuyo resultado, en el caso de que se declare fundada la queja, es la imposicion de una sancion al infractor, cuando de acuerdo a lo dispuesto en el Reglamento de Infracciones y Sanciones de las EPS, asi corresponda. f) Investigacion Sumaria: Conjunto de diligencias y actividades que debe realizar la EPS, en los plazos senalados en su Manual de Procedimientos de Atencion de Reclamos, para conocer con mayor detalle los hechos materia de un reclamo. La investigacion sumaria comprende: la MORDAZA de planteamientos, pruebas, determinacion de cuantia del reclamo y otros asuntos relacionados con el mismo. Ambito de aplicacion
Articulo 2º.- El presente Reglamento establece las pautas minimas y generales para el procedimiento de reclamo que las EPS deben facilitar a los usuarios. Los usuarios del Sistema Complementario de Seguridad Social en Salud deberan seguir el procedimiento de reclamos que, conforme al presente Reglamento, establezca la EPS a la cual se encuentran afiliados. El reclamo de un usuario debe ser solucionado en forma satisfactoria, oportuna y directa por la propia EPS. Articulo 3º.- La EPS debera contar con un Manual de Procedimientos para la atencion de reclamos, el que debera entregar a todos sus afiliados. Dicho Manual debera contemplar como minimo lo siguiente: 1. Todas las disposiciones que establezca la EPS para la tramitacion de los reclamos de sus afiliados, las mismas que incluiran las pautas establecidas por el presente Reglamento, no pudiendo contemplar ninguna disposicion que lo contravenga. 2. Descripcion MORDAZA y detallada del procedimiento de reclamo, sus etapas, formalidades, requisitos y plazos, debiendose adjuntar, asimismo, un flujograma del procedimiento de reclamo. No se podra exigir a los usuarios mayores requisitos que los contemplados en el presente Reglamento. 3. Identificacion de las vias de comunicacion especificas a traves de las cuales sus afiliados podran formular sus reclamos de forma verbal o escrita ante la EPS, asi como la mesa de partes, oficina o funcionario competente encargado de recibirlos en cada via, mencionando sus responsabilidades y obligaciones que garanticen una eficiente atencion de los reclamos. 4. Mencion expresa del derecho de usuario de recurrir al Centro de Conciliacion y Arbitraje de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, luego de haber agotado su reclamo ante la EPS, de no estar de acuerdo con lo resuelto en el mismo.

Definiciones
Articulo 1º.- Para la aplicacion del presente Reglamento se entiende por:

El sujeto del reclamo
Articulo 4º.- El sujeto del reclamo es el usuario del servicio de la seguridad social en salud que brindan