Norma Legal Oficial del día 30 de septiembre del año 2002 (30/09/2002)
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TEXTO DE LA PÁGINA 47
MORDAZA, lunes 30 de setiembre de 2002
NORMAS LEGALES
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DISTRIBUCION GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA
SOLICITUD DE REGISTRO DE CUENTA BANCARIA PARA REEMBOLSO POR PRESTACIONES ECONOMICAS
MORDAZA de Solicitud Formulario USO ESSALUD N° de Registro Inscripcion Modificacion
8008
I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razon Social N° Telefono N° RUC / NIT
Dir. : Av./Jr./Calle/Block/Carretera/Malecon/Plaza Distrito Provincia
N°/Km/Mz/Int/Dpt/Lote Departamento
Distrito Codigo de Ubigeo
II. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL Apellidos y Nombres Telefono Documento de Identidad Numero MORDAZA
Cargo que ocupa en la empresa
PODER DE REPRESENTACION (Inscrito en registros publicos)
Ficha / Partida Electronica N°
Tomo N°
Fojas N°
Asiento N°
III. REGISTRO DE CUENTA BANCARIA PARA REEMBOLSOS POR PRESTACIONES ECONOMICAS BANCO :CONTINENTAL OTRO ............................... Uso de la cuenta por la empresa Unica Local
Cod. Banco
Cuenta Cliente (Moneda en nuevos soles) Numero de Cuenta
IV. ACTIVACION DEL REGISTRO DE LA CUENTA (USO ESSALUD)
Fecha
Dia
Mes
Ano
Firma y Sello del Responsable
Firma y Sello del Representante Legal Entidad Empleadora
Declaro bajo juramento que los datos consignados en los rubros I al III de la presente solicitud son verdaderos sujetandome a verificacion posterior y sanciones a que hubiere lugar
Firma y Sello de Recepcion
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS