Norma Legal Oficial del día 23 de enero del año 2015 (23/01/2015)
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TEXTO DE LA PÁGINA 30
545268
El Peruano Viernes 23 de enero de 2015
FORMATO 2:
SOLICITUD DE MEDIDA CAUTELAR
Fecha de la solicitud: ______/_______/________ Empresadistribuidora:______________________
Usuario: Relacion con el Titular: N° de Suministro : (opcional) Domicilio para notificaciones: Acepto notificacion digital:
Documento de identidad: Representante o apoderado: Telefono:
SI
NO
Correo Electronico:
MOTIVO DE LA SOLICITUD: Instalacion del suministro Reconexion del servicio Otros
Domicilio para el que se solicita: Fecha del corte: Razon del corte: Especificar:
REQUISITOS DE LA SOLICITUD: Explique por que cree tener razon:
Apariencia de derecho
Explique por que le afecta esperar hasta que se resuelva el reclamo
Peligro en la demora
Contracautela
Caucion juratoria (declaracion jurada). SI____________ Otra: Especificar.__________________________________
DOCUMENTOS QUE ADJUNTA AL RECLAMO:
Firma o Huella: