Norma Legal Oficial del día 27 de abril del año 2011 (27/04/2011)
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TEXTO DE LA PÁGINA 25
El Peruano MORDAZA, miercoles 27 de MORDAZA de 2011
NORMAS LEGALES
ANEXO Nº 6
441581
Solicitud de Certificacion de Inocuidad para Exportacion, Reexportacion con intervencion de Organismo de Certificacion Autorizado
Senor.Director Ejecutivo del SENASA ...............................
Por la presente solicito a Usted, se sirva disponer a quien corresponda realice el MORDAZA de certificacion de inocuidad para exportacion/reexportacion del presente lote de alimento, para lo cual declaro la siguiente informacion: Datos del Solicitante:
1 MORDAZA Razon Social P. Natural 5 Apellido MORDAZA P. Juridica 6 Apellido MORDAZA 7 Nombre(s) 8 Nº DNI 2 Razon Social 3 RUC 4 Nº R Habilitacion Sanitaria de
9 Domicilio Legal
10 Departamento
11 Provincia
12 Distrito
13 Referencia Direccion
14 Telefono
15 Fax
16 Correo Electronico
Alcance de certificacion
Alimento a Certificar:
17 Especie 18 Nombre cientifico 19 Lote
Fuente de origen
20 Categoria 21 Cantidad (kg) 22 Productor
23 Lugar de produccion
24 Fecha de produccion
25 Nº de Control
26 Documento de procedencia
Establecimiento
27 Nombre predio/ establecimiento 28 Departamento 29 Provincia 30 Distrito 31 Anexo/sector
32 Area (ha) (agricola)
33 Fecha de siembra / Beneficio
34 Volumen de Produccion (TM)
35 Historial
36 Croquis de ubicacion Adjunto
Inspecciones realizadas
37 Organismo de certificacion 38 Nº de autorizacion SENASA 39 Expediente Nº 40 Nº de inspecciones
Para tal efecto, se adjuntan :
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son veridicos, que conozco la normatividad vigente para la produccion y certificacion de inocuidad de alimentos agropecuarios primarios y piensos, me someto a las sanciones legales que se impongan por contravenir la Ley de Inocuidad de los Alimentos, su reglamento y al Reglamento de Inocuidad Agroalimentaria. Asimismo me comprometo a proporcionar toda la informacion necesaria y facilitar el acceso al SENASA para el MORDAZA de certificacion.
Lugar y Fecha
Firma Nombre completo