Norma Legal Oficial del día 15 de noviembre del año 2006 (15/11/2006)
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TEXTO DE LA PÁGINA 29
El Peruano MORDAZA, miercoles 15 de noviembre de 2006
NORMAS LEGALES
332827
PROGRAMA TOLERANCIA CERO
Nombre de Empresa Placa de Vehiculo Nombre del Inspector Fecha Hora DNI
FICHA DE APTITUD PSICOSENSOMETRICA
I NS TR U M EN TO DE EV AL U AC I O N : G AB I NE TE PS I C O SE NS O M ET R I C O
Nombre del Conductor: Fecha de Nacimiento: D.N.I.: Grado de Instruccion: Direccion: Restricciones de Lic. Actual.
Edad: N° de Licencia: Telefono:
TEST DE PUNTEADO Errores Aciertos Tiempo de Acierto TEST DE PALANCA Errores Tiempo en Error Tiempo en Prueba TEST DE REACTIMETRO Tiempo de Reaccion:
EVALUACION PSICOMETRICA Resultados
VALOR NORMAL
23 24
Comentario
seg. Resultados seg. seg. Resultados seg.
Mayor a 4 seg.
VALOR NORMAL
12 Menor de 5 seg. MORDAZA 60 seg.
Comentario
VALOR NORMAL
Menor de 4.30 seg.
Comentario
EVALUACION SENSOMETRICA Sin/Correctores O.I.
O.D.
v.a: 20/20
AGUDEZA VISUAL
Con/Correctores
MORDAZA VISUAL VISION DE PROFUNDIDAD DISCRIMINACION DE MORDAZA FORIA VISION NOCTURNA ENCANDILAMIENTO REACCION DE ENCANDILAMIENTO
v.a: 20/20
O.I.
O.D.
Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada O.I.: db/1000 Hz
Inadecuada Inadecuada Inadecuada Inadecuada Inadecuada Inadecuada Inadecuada O.D.: db/1000 Hz
AGUDEZA AUDITIVA
CONCLUSION
RECOMENDACIONES
FIRMA Y SELLO DEL EVALUADOR Y FISCALIZADOR