Norma Legal Oficial del día 19 de febrero del año 2005 (19/02/2005)
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TEXTO DE LA PÁGINA 52
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ANEXO I - SOLICITUD DE ACOGIMIENTO AL REGIMEN DE FACILIDADES DE PAGO PARA EMPLEADORES MOROSOS - SEGURO REGULAR - SEGURO AGRARIO - SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO Acuerdo de Consejo Directivo 62-22-ESSALUD-2004 03
USO DE ESSALUD - FOLIO
FORMATO
MORDAZA DE DOCUMENTO
NUMERO DE RUC: CONSIGNAR EL CODIGO 6
01
02
NUMERO
04
N° DE ORDEN
6076
ANEXO FORMULARIO 6075
DE IDENTIFICACION
DE NO CONTAR CON NUMERO DE RUC CONSIGNAR EL MORDAZA DE DOCUMENTO SEGUN LA TABLA N° 3
05
06 07
APELLIDOS Y NOMBRES, DENOMINACION O RAZON SOCIAL DEL DEUDOR
DETALLE DE DEUDA NO TRIBUTARIA
10. (Consignada en la Resolucion) ACTUALIZADA ACTUALIZACION (dia, mes, ano) DEUDA MONTO DE LA DEUDA 11. FECHA DE 12. MONTO DE LA
08
ANO
09. PERIODO DE DEUDA
N° DE RESOLUCION DE COBRANZA
MES
NORMAS LEGALES
DATOS DEL DEUDOR O DEL REPRESENTANTE LEGAL 13
MORDAZA DE RECEPCION
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DE D.N.I. O RUC
14
SUBTOTAL DE LA DEUDA DEL ANEXO
15
SELLO Y FIRMA
MONTO TOTAL DE LA DEUDA ACTUALIZADA (llenar solo en el ultimo anexo)
MORDAZA, sabado 19 de febrero de 2005
FIRMA