Norma Legal Oficial del día 25 de diciembre del año 2001 (25/12/2001)
Si desea descargar el documento entero como pdf click aquí.
TEXTO DE LA PÁGINA 24
Pag. 214454
NORMAS LEGALES
ANEXO 07
MORDAZA, martes 25 de diciembre de 2001
FORMATO DE AUDITORIA MEDICA DE CITT
GERENCIA CENTRAL DE SALUD SUB GERENCIA D E E V A L U A C ION MEDICA
Llenar el codigo del Centro Asistencial que corresponda
F O R M A T O D E A U D I T O R I A M E D I C A D E L C E R T I F I C A D O D E I N C A P A C IDA D TEM P ORAL PARA EL TRABAJO
Dia M e s Ano
1
CODIGO DEL CENTRO DE ATENCION:
2 FECHA DE EVALUACION:
Colocar fecha de la evaluacion
3
Colocar el numero que corresponda :
4 MORDAZA de Atencion :
N° de CITT :
Numero de CITT auditado
5 Contingencia:
Marcar con una X :
6 ¿Se dispone de la Historia Clinica? 7 ¿Esta el numero de CITT registrado en la HC? 8 ¿Esta la consulta registrada en la Historia Clinica? 9 ¿Que motivo la emision de CITT?
SI SI SI
NO NO NO
Marcar el MORDAZA de atencion y contingencia
a. b.
10 Diagnosticos CIE 10 en :
Colocar el criterio para la emision de CITT
Medico Auditor: ¿El diagnostico esta registrado en: E s c ribirlo a continuacion: a) b)
11 Procedimiento realizado: 12 Descanso medico asociado a:
Historia Clinica: Historia Clinica Fecha: Fecha:
CITT:
Reporte CITT-4: NO
Consulta El Diagnostico fue: a) (Dx. PRESUNTIVO) b) (Dx. DEFINITIVO) Fecha:
Codigo:
Diagnostico Clinico
P rocedimiento Medico
Procedimiento Quirurgico SI SI NO NO
13 ¿Los examenes auxiliares confirmaron el Diagnostico? 14 ¿El tratamiento se relaciona con el Diagnostico?
No consignado
15 E s c ribir el Trabajo Habitual del asegurado:_______________________
No consignado en H.C. SI NO Nivel resultante
16 Utilizo la Guia de Calificacion del Tiempo de Incapacidad Temporal para el Trabajo 17 ¿Es el tiempo de descanso adecuado para la patologia reportada ?
a) SI b) NO
18 Fecha de Inicio:
Entonces el descanso es :
Dia/Mes/Ano Dia/Mes/Ano
Excesivo
Escaso
Dia/Mes/Ano
En la H. Clinica:
19 Fecha de Fin:
Dia/Mes/Ano
En el CITT:
Dia/Mes/Ano
Reporte CITT-4:
Dia/Mes/Ano
En la H. Clinica:
20 Fecha de Otorgamiento:
Dia/Mes/Ano
En el CITT:
Reporte CITT-4:
Dia/Mes/Ano
Dia/Mes/Ano
En la H. Clinica:
En el CITT:
Dia/Mes/Ano
Reporte CITT-4:
Colocar aquellos hallazgos relevantes durante la auditoria medica
21 Fecha de Ingreso al Sistema CITT - 4 :
Observaciones:
M E D ICO AUDITOR:
CMP:
Escribir el nombre y la colegiatura del medico auditor en forma MORDAZA y legible
Formato de Auditoria Medica del Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo