Norma Legal Oficial del día 25 de Diciembre del año 2001 (25/12/2001)
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TEXTO DE LA PÁGINA 20
Pag. 214450
NORMAS LEGALES
MORDAZA, martes 25 de diciembre de 2001
Llenar el codigo del Centro Asistencial que corresponda
N°
GERENCIA NACIONAL DE SALUD S U B G E R E N C IA DE EVALUACION MEDICA
000001
USUARIO
Colocar fecha de emision del informe
FORM MORDAZA DE INFORM E M E D ICO DE P O S T E R G A C ION DEL DESCANSO PRE-NATAL
Dia M e s Ano
1
CODIGO DEL CENTRO ASISTENCIAL DATOS DEL MORDAZA
Llenar con el autogenerado y el N° de LE/DNI
2 FECHA DEL INFORME:
Autogenerado L .EL./D.N.I.
Escribir los apellidos y nombres de la MORDAZA
APELLIDOS: ............................................................................................................................................................................................................................................................... NOMBRES: ...............................................................................................................................................................................................................................................................
INFORM E F INAL: D e c o n tinuar las condiciones clinicas
P R O C E D E P O S T E R G A C ION D E L D E S C A N S O PRE - MORDAZA TOTAL
Marcar si procede la postergacion en forma total o parcial Colocar la fecha de inicio del descanso por maternidad
P A R C IAL
A P A R T I R D E : ............................................. N O P R O C E D E P O S T E R G A C ION D E L D E S C A N S O PRE - MORDAZA
Marcar si no procede la postergacion del descanso pre-natal
Observaciones:
N O M B R E D E L M E D ICO :
CMP:
Indicar alguna observacion relevante; ejemplo, el porque no procede la postergacion del descanso por maternidad
F I R M A Y S E L L O D E L M E D ICO
Escribir el nombre y la colegiatura del medico auditor en forma MORDAZA y legible
Formato de Informe Medico de postergacion del Descanso Pre-Natal - USUARIO