Norma Legal Oficial del día 22 de marzo del año 2000 (22/03/2000)
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TEXTO DE LA PÁGINA 49
MORDAZA, miercoles 22 de marzo de 2000
NORMAS LEGALES
Pag. 184939
DISTRIBUCION GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA
SOLICITUD DE PAGO DIRECTO DE PRESTACIONES ECONOMICAS
USO ESSALUD Formulario N° Expediente USO ESSALUD Folios
8002
I. DATOS DEL ASEGURADO Apellido MORDAZA Dir. : Av./ Jr. / MORDAZA / Block / Carretera / Malecon / Plaza MORDAZA Numero Apellido MORDAZA N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote N° Autogenerado Permanencia Laboral Mes Dia Ano Distrito Nombres Provincia
Documento de Identidad
Telefono Personal
MORDAZA de asegurado
(Ver Tabla 1)
Fecha Ingreso Fecha Cese
Cuatro ultimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificacion por vacaciones) Mes S/. Ano Mes S/. Ano Mes S/. Ano Mes S/. Ano
II. INFORMACION SOBRE LA PRESTACION ECONOMICA Incapacidad Temporal Fecha de Nacimiento del lactante MORDAZA de Prestacion Economica Maternidad Maternidad 1° Armada 2° Armada Dia Mes Ano Lactancia Sepelio Banco Dia Mes Ano
Fecha de Fallecimiento del asegurado
III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razon Social Telefono Documento de Identidad Numero Provincia
MORDAZA
Dir. : Av. / Jr. / MORDAZA / Block / Carretera / Malecon / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote
Distrito
IV. DATOS DEL BENEFICIARIO - TUTOR
DATOS DEL BENEFICIARIO - TUTOR (Para prestacion por Lactancia o Sepelio )
Apellidos y Nombres o Razon Social
Telefono
MORDAZA
Documento de Identidad Numero
DATOS DEL LACTANTE (Solo para prestacion por Lactancia)
Apellido MORDAZA
Apellido MORDAZA
Nombres
N° Autogenerado
Firma y Sello de la Entidad Empleadora
Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la documentacion que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vinculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo y enfermedad profesional, estos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetandome a verificacion posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.
Firma del Asegurado / Beneficiario
Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentacion que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetandome a verificacion posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.
Firma del Apoderado (de ser el caso)
N° L.E./ DN.I. Nombres y Apellidos :
Firma y Sello de Recepcion
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
USUARIO