Norma Legal Oficial del día 16 de junio del año 1999 (16/06/1999)
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TEXTO DE LA PÁGINA 41
MORDAZA, miercoles 16 de junio de 1999
NORMAS LEGALES
Pag. 174307
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SOLICITUD DE EXTINCION DE OBLIGACIONES MEDIANTE EL PAGO CON SERVICIOS
CODIGO DE IDENTIFICACION DE ENTIDAD EMPLEADORA 01
Nº DE RUC / SECUENCIAL
NUMERO DE ORDEN
03
SUC. MORDAZA PLANILLA IDENT. Nº OBRA
02
FORMATO
RAZON SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRES
6046
27
DIRECCION
28
TELEFONO
29
FAX
RUBRO I. DEUDA POR LA QUE SE SOLICITA PAGO CON SERVICIOS
A. DEUDA REGIMEN DE SALUD D.L. 22482 y ley 26790 Consignar el monto de la deuda de la MORDAZA 201 del ultimo Formato 6054
100 CONTADO APLAZAMIENTO Y/O FRACCIONAMIENTO CONSIGNAR LOS IMPORTES SIN CENTIMOS CONSIGNAR LOS IMPORTES SIN CENTIMOS
B. DEUDA POR MULTAS POR INFRACCIONES FORMALES Consignar el monto de la deuda de la MORDAZA 203 del ultimo Formato 6055
101 CONTADO APLAZAMIENTO Y/O FRACCIONAMIENTO
RUBRO II. CARACTERISTICAS DEL(DE LOS) SERVICIO(S) PRECIO AL PUBLICO
(En Nuevos Soles, Inc. IGV )
31
DESCRIPCION DEL SERVICIO
30
DESCUENTO PREFERENCIAL
32
PRECIO OFRECIDO A ESSALUD
33
(%)
(En Nuevos Soles, Inc. IGV)
34
35
36
FECHA DE VIGENCIA
DIA
MES
ANO
DIA
MES
ANO
DIA
MES
ANO
LA PRESENTE DECLARACION EXPRESA LA VERDAD
DATOS DEL DEUDOR Y/O REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDOS Y NOMBRES: Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD 50
FIRMA Y/O SELLO
SELLO Y FECHA FECHA Y SELLO ESSALUD
USUARIO