Norma Legal Oficial del día 13 de mayo del año 1998 (13/05/1998)
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TEXTO DE LA PÁGINA 19
MORDAZA, miercoles 13 de MORDAZA de 1998
NORMAS LEGALES
Pag. 159775
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FICHA DE AFILIACION AL SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO - SALUD (DECLARACION JURADA)
01
FOLIO (USO IPSS)
03 NUMERO DE ORDEN 04
FORMATO
Nº DE RUC / SECUENCIAL
1025
CODIGO DEL EMPLEADOR
02
SUC. MORDAZA
PLANILLA
IDENT. Nº OBRA
RAZON SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRES
INSCRIPCION
MODIFICACION
BAJA
RUBRO I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA USUARIA DE SERVICIOS DE TERCEROS
05
CODIGO DEL EMPLEADOR RAZON SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRES
RUBRO II. ACTIVIDAD ECONOMICA DE ALTO RIESGO
06
07
COD. CIIU REV. 3
DENOMINACION DE LA ACTIVIDAD ECONOMICA DE ALTO RIESGO
RUBRO III. VARIABLES PARA DETERMINAR LA TASA DE APORTACION DEL SCTR - SALUD
08
TASA BASE SCTR
09
NUMERO DE TRABAJADORES SCTR
10
NIVEL DE HIGIENE Y SEGURIDAD
11
BONUS MALUS
12
TASA SCTR
RUBRO IV. MOTIVO DE BAJA
13
( MARCAR CON ASPA "X" )
RESOLUCION SIN QUE MEDIE CAUSAL RESOLUCION POR DESACUERDO CON LOS REAJUSTES DE LA TASA SCTR O CON LAS MEDIDAS DE PROTECCION O PREVENCION EXIGIDAS POR EL IPSS CAMBIO O CESE DE ACTIVIDAD ECONOMICA DE ALTO RIESGO
14 15
16
DECLARO QUE LA INFORMACION PRESENTADA EN ESTE DOCUMENTO ES VERDADERA, SUJETANDOME A LA VERIFICACION POSTERIOR DE LA MISMA Y A LAS CORRECCIONES, SANCIONES Y/O PENALIDADES A QUE HUBIERE LUGAR. DECLARO, ADEMAS, CONOCER Y ACEPTAR LAS CLAUSULAS GENERALES DEL CONTRATO DE AFILIACION AL SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO QUE SE DETALLAN EN EL ANVERSO DE LA PRESENTE FICHA CORRESPONDIENTE AL USUARIO.
FIRMA Y SELLO DE LA ENTIDAD EMPLEADORA O DEL REPRESENTANTE LEGAL
FECHA Y SELLO DE RECEPCION
IPSS