Norma Legal Oficial del día 25 de abril del año 2005 (25/04/2005)
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TEXTO DE LA PÁGINA 8
Pag. 291470
NORMAS LEGALES
Anexo 1a
MORDAZA, lunes 25 de MORDAZA de 2005
CODIGO DEL ESTUDIANTE
CODIGO MODULAR DE LA INSTITUCION
MINISTERIO DE EDUCACION
FICHA DE INSCRIPCION 2005 - EBA
(DOCUMENTO DE TRABAJO)
1. DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE
APELLIDO MORDAZA APELLIDO MORDAZA NOMBRES H SEXO M
EST. CIVIL (1)
DIA NACIMIENTO
MES
ANO
DOCUMENTO DE INDENTIDAD Nº
UTIMO GRADO DE ESTUDIOS
DNI Especifique
PRIM. MENORES PRIM.ADUL.
C.Ex
MORDAZA
ANO
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
DOMICILIO (Av. Jr. MORDAZA y Psje)
CORREO ELECTRONICO
LUGAR
TELEFONO
2. DATOS DE LA SITUACION LABORAL DEL ESTUDIANTE
ANO DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD LABORAL QUE REALIZA HORAS DE TRABAJO (DIARIAS) DESCANSO SEMANAL (especifique horas/dias)
3. ACTIVIDADES QUE REALIZA EL ESTUDIANTE ( TIEMPO LIBRE)
4. DATOS DELPADRE/MADRE/APODERADO ( Para el caso de menores de edad e PEBANA) en
NOMBRES Y APELLIDOS RELACION FAMILIAR CON EL ESTUDIANTE
5. DATOS DE ESCOLARIDAD DEL ESTUDIANTE DATOS
Nombre de la Institucion Educativa Departamento Provincia Distrito Organo intermedio Nivel y Modalidad Grado Seccion Turno Situacion Final (Aprobado/Desaprobado)
2004
TRASLADOS Fecha Dia Mes Ano Motivo del traslado Descripcion Institucion Educativa de Destino Nombre
Firma y Post firma del Director del CEBA
6. UBICACION DEL ESTUDIANTE EN LA EBA PEBANA PEBAJA
ALFABETIZACION
CICLO
GRADO
TURNOS :
MANANA
VESPERTINO
NOCTURNO
FORMAS DE ATENCION
PRESENCIAL
SEMIPRESENCIAL
A DISTANCIA
FECHA:
...............................................................................................................................
....................................................................................................................................
DOCENTE RESPONSABLE DE LA INSCRIPCION
FIRMA DEL ESTUDIANTE Y/O APODERADO
(1) S : SOLTERO C : CASADO. V: VIUDO D:DIVORCIADO CO: CONVIVIENTE
Nº DE MATRICULA GENERADO POR LA INSTITUCION EDUCATIVA
ANO DE INGRESO
OTRO